> Inleiding
> Verschijningsvormen
> Hoe ontstaat een dwangstoornis?
> Komt het vaak voor?
> Samenhang met andere stoornissen (co-morbiditeit)
> Hoe wordt een dwangstoornis vastgesteld?
> Behandelmogelijkheden
> Wat is de prognose?
> Onderzoeksinstrumenten
> Betrouwbare psychologische behandelingen
Als het gaat om dwang spreken professionals van Obsessieve-compulsieve stoornis of OCD, wat staat voor Obsessive Compulsive Disorder. Maar het wordt ook wel dwangstoornis of dwangneurose genoemd.
Kijk voor informatie over OCD ook eens op de website van de Angst, Dwang en Fobie stichting.
Iedereen heeft wel eens last van nare gedachten die terugkomen, en iedereen doet wel eens iets twee keer achter elkaar omdat hij twijfelt of het de eerste keer wel goed is gegaan. We spreken van een dwangstoornis wanneer iemand tenminste één uur per dag dwanggedachten heeft en/of zich gedwongen voelt dwanghandelingen uit te voeren. Een kind ondervindt hier last van; de stoornis heeft grote invloed op het dagelijks leven en op relaties van de jongere met huisgenoten en vrienden.
De dwanggedachten zijn telkens terugkerende ideeën, beelden of impulsen die de betrokkene meestal zelf ook zinloos en vervelend vindt. Kinderen hebben vaak de angst een besmetting of een ziekte op te lopen, of een ongeluk of ramp over zichzelf of over anderen af te roepen.
De dwanggedachten kunnen dan leiden tot dwanghandelingen. Deze worden uitgevoerd om de angst die de dwanggedachten teweeg brengen, te verminderen. Bijvoorbeeld: wassen, schoonmaken, controleren of het gas uit is en de deur op slot, nagaan of de remmen van de auto in orde zijn, handelingen herhalen en dingen eindeloos rechtzetten. Ook kan er sprake zijn van vermijdingsgedrag van het kind om zo de dwanggedachten en dwanghandelingen te voorkómen.
Kinderen en jongeren met een dwangstoornis weten wel dat hun dwanggedachten onzinnig en overdreven zijn en dat de dwanghandelingen geen gevaren kunnen afwenden. Maar ze geven dit meestal slechts aarzelend toe omdat ze zich ervoor schamen.
Hoe ontstaat een dwangstoornis?
Het is niet geheel duidelijk hoe een dwangstoornis ontstaat. In principe zijn er drie mogelijkheden of combinaties daarvan:
1. Het kan zijn dat het in de familie zit, dus erfelijk is. Er is echter een grote groep van patiënten die de enigen en de eersten met een dwangstoornis in hun familie zijn.
2. Het ontstaan van dwanggedachten en dwanghandelingen kan vanuit de psychologie niet goed worden verklaard. De meeste mensen hebben wel eens onzinnige gedachten die zich opdringen, maar wuiven deze dan weg. Waarom sommige kinderen en volwassenen aan deze gedachten betekenis gaan geven en daarop dwangmatig reageren, is niet bekend. Wel is duidelijk dat het dwangmatig gedrag dat door verschillende gedachten wordt opgeroepen, de spanning en angst van die gedachten vermindert. Door dit effect wordt het dwangmatig gedrag weer gestimuleerd, terwijl de dwanggedachten niet verminderen.
3. De deskundigen zoeken ook naar verklaringen in bepaalde chemische en andere processen in de hersenen. Er zijn verschillende veronderstellingen, maar deze zijn nog te weinig onderzocht om hierover iets met zekerheid te kunnen zeggen.
Dwangstoornissen komen bij kinderen en jongeren niet zo vaak voor. Engelse onderzoekers hebben bij 5- tot 15-jarigen de stoornis in één op de 400 (0.25%) jeugdigen gevonden. Bij de jongste kinderen, van 5 tot 7 jaar, wordt dwangstoornis bij één op de 4000 (0,026%) aangetroffen; bij 13- tot 15-jarigen gaat het om één op de 170 jongeren (0,63%). Opvallend is dat de stoornis bij jongens en meisjes even vaak voorkomt.
Samenhang met andere stoornissen (co-morbiditeit)
Een dwangstoornis komt op zichzelf, zonder combinatie met andere aandoeningen, maar heel weinig voor. De meeste jeugdigen en volwassenen met een dwangstoornis hebben ook last van een of meer andere stoornissen. Uit onderzoek blijkt dat dwangstoornissen heel vaak met tics samengaan. Daarbij is het lang niet altijd duidelijk hoe de relatie tussen de verschillende stoornissen is: Komt de ene stoornis uit de andere voort? Wordt de ene stoornis door de andere versterkt? Hoe is het te verklaren dat de ene cliënt een andere combinatie van stoornissen heeft dan de andere?
Het meest komt een combinatie voor met een of meerdere angststoornissen. Een dwangstoornis wordt door sommige deskundigen in feite als een bijzondere vorm van angststoornis gezien.
Verder is er ook nogal eens sprake van stemmingsstoornissen (depressie en manisch depressieve stoornissen), ticstoornissen, ADHD en (oppositionele) gedragsstoornissen.
Minder bekend en daardoor mogelijk onderschat is de combinatie van dwangstoornissen met vormen van autisme.
Hoe wordt een dwangstoornis vastgesteld?
Wanneer ouders zich zorgen maken over regelmatig voorkomend dwangmatig gedrag, kan de huisarts hen verwijzen naar een polikliniek voor kinder- en jeugdpsychiatrie. Deze is in staat een goede diagnose te stellen.
Dwanggedachten en dwanghandelingen komen nogal eens samen met andere problematiek voor. Daarom vraagt de kinder- en jeugdpsychiater er bij het algemeen onderzoek bij kinderen vanaf zes jaar altijd even naar, ook als het kind in eerste instantie niet voor dwangklachten wordt onderzocht. Het is belangrijk dat de behandelaar ernaar vraagt, omdat jeugdigen hier zelf niet spontaan over beginnen. Zij schamen zich er vaak voor.
Een goede diagnose is belangrijk om een goede beslissing te kunnen nemen over wel of niet behandelen en de manier van behandelen.
Om de ernst en de aard van de dwangstoornis vast te kunnen stellen, ondervraagt de kinder- en jeugdpsychiater zowel de betrokken jeugdige als zijn ouders. Dit doet hij aan de hand van enkele vragenlijsten, waarvan in de praktijk gebleken is dat die goed werken. De vragenlijsten zijn voor het grootste deel speciaal voor jongeren gemaakt. Het invullen van de vragenlijsten gebeurt samen met de professional en duurt maximaal een uur.
Over de vragenlijsten is meer informatie te vinden in de rubriek Onderzoeksinstrumenten.
Daarnaast wil de kinder- en jeugdpsychiater antwoordt op een aantal andere vragen. Zo zal hij onder andere willen weten:
• in welke situaties de dwang optreedt;
• of de jeugdige zich bewust is van zijn stoornis;
• hoe de ouders, gezinsleden en vrienden er iets van ervaren en erop reageren;
• wat de gevolgen zijn van de stoornis voor het functioneren van de jeugdige in het gezin, op school en in de vriendenkring;
• in hoeverre de jeugdige onder zijn dwangstoornis lijdt.
Algemeen: Na de diagnose volgt een behandelvoorstel of een behandelplan dat op de diagnose is gebaseerd en dat met de ouders en het kind wordt besproken. Het is belangrijk dat de ouders op aandringen dat de aandoening van hun kind goed wordt besproken, en dat daarbij ook de verschillende behandelmogelijkheden worden doorgenomen. In veel gevallen zullen de voor- en nadelen van de verschillende manieren van behandeling worden besproken en tegen elkaar worden afgewogen.
Een grondige bespreking van de behandeling is belangrijk, omdat van de ouders wordt verwacht dat zij het kind, zijn medicijngebruik en zijn reacties daarop goed in de gaten houden. Zij moeten dan wel weten waar ze precies op moeten letten. Ook moeten zij weten hoe zij het beste op de aandoening en de klachten van het kind kunnen reageren. Toezicht is bij kleine kinderen belangrijk, maar ook voor pubers en jongvolwassenen spelen de ouders en de overige gezinsleden in de meeste gevallen nog een grote rol.
De uitvoering van het behandelplan hoeft niet per se uitgevoerd te worden door de specialist die de diagnose heeft gesteld en het behandelplan heeft opgesteld. Vaak is het handiger om voor de uitvoering van het plan begeleiding of hulp te zoeken bij een centrum in de buurt. De ouders wordt wel aangeraden om in het specialistisch centrum te regelen dat er een contactpersoon wordt benoemd bij wie ze altijd terecht kunnen. Voor adressen van centra die hulp kunnen bieden bij de uitvoering van behandelplannen bij dwang, kijk op: www.adfstichting.nl.
Op dwang gerichte behandeling: In principe zijn er twee vormen van behandeling: behandeling met medicijnen en behandeling met psychotherapie, in de meeste gevallen cognitieve gedragstherapie. De voorkeur is om met cognitieve gedragstherapie te starten. Omdat beide vormen niet heel erg effectief zijn, wordt meestal een gecombineerde behandeling van medicijnen en cognitieve gedragstherapie aangeraden. De combinatie is effectiever dan enkel medicijnen of enkel cognitieve gedragstherapie.
Bovendien: medicijnen die in het geval van dwang worden voorgeschreven kunnen bijwerkingen hebben. De ouders en de behandelaars moeten dit goed in de gaten houden. Er is reden om terughoudend te zijn met de verschillende medicijnen. Daarom worden op basis van de huidige inzichten medicijnen pas voorgeschreven als duidelijk is geworden dat cognitieve gedragstherapie onvoldoende effect heeft. Medicatie wordt nooit alleen toegepast, maar altijd voorgeschreven in combinatie met cognitieve gedragstherapie.
Cognitieve gedragstherapie (CGT): De cognitieve gedragstherapie kan in het geval van een dwangstoornis bestaan uit twee te onderscheiden vormen die soms afzonderlijk en soms tegelijkertijd worden toegepast:
• Exposure met responspreventie
Exposure betekent ‘blootstelling’, in dit geval aan de gedachten die zich opdringen en waaraan de cliënt doorgaans de dwanghandeling verbindt. De dwanggedachte wordt opgeroepen – door bijvoorbeeld iets aan te raken dat met ‘vies’ is verbonden –. Vervolgens wordt voorkómen dat de cliënt zijn handen gaat wassen om zijn angst voor de viezigheid of de besmetting te verminderen. Door het voorkómen van de gebruikelijke reactie (responspreventie) zal op den duur de angst ook zonder de dwanghandeling verdwijnen. Men raakt eraan gewend. Ook de dwanggedachten zullen na verloop van tijd mogelijk “uitdoven” of minder heftig worden.
• Cognitieve therapie
Bij deze behandeling gaat de therapeut ervan uit dat het een normaal verschijnsel is dat zich van tijd tot tijd gedachten opdringen -daar heeft iedereen wel eens last van – maar dat het kind deze gedachten verkeerd interpreteert. Zij hechten grote betekenis aan de gedachten en zien deze als juist. Die verkeerde interpretatie leidt vervolgens tot dwanghandelingen en dan heeft men een dwangstoornis. De cliënt leert in de therapie de opdringerige gedachten anders te interpreteren en leert daaraan een andere, meer realistische betekenis te geven. Naar verwachting zal in een aantal gevallen de neiging om met dwanghandelingen op de gedachten te reageren uitblijven.
Medicatie: In de behandeling van dwangstoornissen heeft medicatie een beperkte rol. Uit de volgende middelen kan een keuze worden gemaakt:
• Geneesmiddelen die in de groep SSRI's vallen. SSRI's zijn een groep antidepressiva. Er wordt geen voorkeur gegeven aan een bepaald geneesmiddel uit deze groep. Voorbeelden zijn, sertraline (zoloft®), citalopram (cipramil®), fluoxetine (prozac®) of fluvoxamine (fevarin®). De kinder- en jeugdpsychiater is terughoudend bij het voorschrijven en zal goed volgen of de medicatie goed uitwerkt. Bij depressieve jongeren zou in uitzonderlijke gevallen een van de bijwerkingen kunnen zijn: het denken aan zelfdoding en zelfbeschadiging. Er zijn ook andere mogelijke bijwerkingen: misselijkheid, droge mond, hoofdpijn, duizeligheid, sufheid, onrust, hyperactiviteit en slapeloosheid. Bijwerkingen treden niet altijd op en als ze optreden zijn ze vaak tijdelijk. Wanneer het kind ophoudt met het gebruik van het middel, verdwijnen ook de bijwerkingen. De mogelijke bijwerkingen worden aan de hand van een lijst bijgehouden. Aan de hand van de bijwerkingen wordt de dosering aangepast.
• Clomipramine, verkrijgbaar in tabletten, is ook matig effectief gebleken. Ook dit middel is een antidepressivum. Het valt echter onder een andere groep. Men is enigszins voorzichtig met het voorschrijven, vanwege mogelijke gevolgen voor het functioneren van het hart. Verder zijn de belangrijkste bijwerkingen: droge mond, moeite bij de ontlasting, slaperigheid, vermoeidheid, onrust, duizeligheid, toename eetlust, hoofdpijn, trillingen, spiersamentrekkingen en veel zweten.
• Antipsychotica als haloperidol, quetiapine of risperidone worden voorgeschreven wanneer een eerdere behandeling niet aanslaat of wanneer sprake is van een combinatie van dwangstoornis met tics of een vorm van autisme.
Effecten samengevat:
• Medicatie is matig effectief
• De effectiviteit van sertraline en cognitieve gedragstherapie verschilt niet van elkaar.
• Een gecombineerde behandeling van sertraline en cognitieve gedragstherapie heeft een wat beter effect dan enkel sertraline of enkel cognitieve gedragstherapie.
Medicatie wordt alleen voorgeschreven wanneer cognitieve gedragstherapie te weinig effect heeft.
Voor zover bekend zijn de medicijnen die hier zijn genoemd niet verslavend in die zin dat men een steeds hogere dosering moet nemen om hetzelfde effect te bereiken.
Op het professional gedeelte van de site vindt u uitgebreidere informatie over medicatie bij dwang.
Over de vooruitzichten kunnen we niet al te optimistisch zijn.
Uit onderzoek blijkt:
• dat slechts een klein percentage van de kinderen na een behandeling helemaal zonder klachten is: zij hebben geen medicijnen of behandelcontacten meer nodig;
• dat na één tot vijftien jaar blijkt dat 60% in meerdere of mindere mate baat heeft gehad van de behandeling of met andere woorden, dat 40% van de patiënten nog steeds aan de dwangstoornis lijdt;
• dat een groot aantal patiënten naast of na de dwangstoornis andere psychische klachten ontwikkeld heeft.
Bij de eerste screening, als men nagaat of er inderdaad sprake kan zijn van dwang, gebruiken de specialisten meestal twee vragenlijsten:
1. de CBCL, wat een afkorting is van de Engelse aanduiding: de Child Behavior Check List. Deze vragenlijst wordt in de jeugdzorg in het algemeen voor veel doeleinden gebruikt en is daarom tamelijk bekend. Er is een versie die door ouders moet worden ingevuld. Er zijn ook versies die door kinderen zelf of door leraren kunnen worden ingevuld. In dit verband wordt de ouderversie gebruikt.
2. de ADIS, wat staat voor de Anxiety Disorders Interview Schedule. Aan de hand hiervan ondervraagt de specialist de ouders, en eventueel het kind. Wanneer men op het spoor van een dwangstoornis zit, zal men meestal niet de hele lijst afwerken.
Aan de hand van de vragen uit het deel over dwang wordt vastgesteld of er werkelijk sprake is van een dwangstoornis. Dit onderdeel bestaat uit vragen over dwanggedachten (aard, hardnekkigheid van de klacht, leed en mogelijkheden weerstand te bieden) en dwanghandelingen (en ook hier weer de aard, hardnekkigheid van de klacht, leed en mogelijkheden weerstand te bieden). Het vraaggesprek duurt 15 tot 45 minuten, afhankelijk van de aard van de dwangstoornis.
Wanneer men hierdoor vrijwel overtuigd is geraakt dat de jeugdige in kwestie een dwangstoornis heeft, gaat de specialist verder met het bepalen van de ernst van de dwanggedachten en de dwanghandelingen. Hij doet dit aan de hand van:
3. de CY-BOCS, een afkorting voor de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale- Child Version (CY-BOCS). Het is een lijst met vragen waarop de ouders en het kind open antwoorden kunnen geven. Uit ervaring weet men dat op deze manier goed en betrouwbaar inzicht wordt verkregen in de ernst van de dwanggedachten en dwanghandelingen.
Tenslotte is het mogelijk dat de specialist met goedvinden van de ouders en het kind nog een vragenlijst doorwerkt, ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Dit is om in de toekomst beter hulp te kunnen bieden.
Betrouwbare psychologische behandelingen
Klik hier voor de samenvatting van 'Bedwing je dwang'
