> Inleiding
> Verschijningsvormen
> Hoe ontstaat het?
> Komt het vaak voor?
> Samenhang met andere stoornissen (co-morbiditeit)
> Hoe wordt het vastgesteld?
> Behandelmogelijkheden
> Wat is de prognose?
> Onderzoeksinstrumenten
> Betrouwbare psychologische behandelingen
Inleiding
Depressie is een stemmingsstoornis. Een depressie houdt in dat men somber is, nergens meer plezier aan kan beleven en weinig energie heeft om dingen te doen.
Daarnaast is er ‘dysthymie’, een aan depressie verwante stoornis. Het gaat hier om een lichte vorm van depressie, die zich kenmerkt door een gebrek aan plezier en genoegen in het leven. De dysthyme stoornis duurt aanzienlijk langer dan een echte depressieve periode.
Een depressie komt maar op één manier tot uiting, namelijk in somberheid. Dit heet een ‘unipolaire stoornis’. Daarnaast kennen we de ‘bipolaire stoornis’, bij sommigen beter bekend onder de aanduiding ‘manisch-depressieve stoornis’. Een bipolare stoornis is herkenbaar door een sterke wisseling van stemming tussen twee extremen: heel erg uitgelaten of juist heel erg neerslachtig. De periode waarin iemand heel erg uitgelaten of opgewonden is, heet manie of hypomanie.
Depressie: Een depressie wordt bij kinderen vaak niet herkend, omdat zij vaak nog niet het depressieve gedrag vertonen waar we bij een depressie gelijk aan denken. In plaats daarvan zijn zij makkelijk van hun stuk gebracht. In veel gevallen hebben zij ook geen plezier meer in de dingen waaraan zij eerder wel plezier beleefden.
Iemand heeft een depressie wanneer hij of zij gedurende tenminste twee weken minstens één van de volgende kenmerken vertoont:
• Een zeer sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag.
• Een ernstig verlies van interesse in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag.
Daarnaast heeft de persoon in kwestie ook last van minstens vijf van de volgende verschijnselen:
• Eetproblemen (heel veel of juist heel weinig eten) en veranderingen in het gewicht.
• Slaapproblemen.
• Boosheid, geagiteerd en rusteloos zijn of juist geremd.
• Vermoeidheid en verlies van energie.
• Gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuldgevoelens.
• Concentratieproblemen, vertraagd denken en besluiteloosheid.
• Terugkerende gedachten aan dood of zelfdoding.
Bij kinderen en jongeren gaat een depressie vaak samen met leer- en gedragsproblemen. Andere klachten die bij kinderen met een depressie kunnen voorkomen zijn vergelijkbaar met die van depressieve volwassenen: slaapproblemen, vermoeidheid, boosheid en prikkelbaarheid, verminderde of juist vermeerderde eetlust, angst- en concentratieproblemen, lichamelijke klachten (buikpijn, hoofdpijn, et cetera) en ook stemmingswisselingen.
Ze hebben vaak een negatief zelfbeeld en denken soms: ‘was ik maar dood’. Hoewel in absolute aantallen zelfdoding niet zo vaak voorkomt, moet dit gevaar bij jongeren die aan depressie lijden zeker niet worden onderschat.
Een lichte vorm van depressie die minimaal twee jaar duurt is de dysthyme stoornis of dysthymie. De verschijnselen lijken erg op die van de depressie, maar zijn veel minder intens. Iemand met dysthymie kan wel sociaal functioneren, maar het ontbreekt hem/haar aan levenslust. Door de omgeving wordt de persoon met dysthymie ervaren als somber, humorloos en zuur. Het is begrijpelijk dat dit vaak tot sociaal isolement leidt.
Bipolaire stoornis: Bij de bipolaire stoornis wisselt de stemming sterk tussen twee extremen: heel erg uitgelaten of juist heel erg neerslachtig.
De periode waarin iemand heel erg uitgelaten of opgewonden is, heet manie of hypomanie. Iemand is overdreven vrolijk, maar kan ook snel boos zijn. Mensen met een bipolaire stoornis houden geen rekening met de consequenties van hun gedrag. Ze hebben soms het gevoel alles aan te kunnen. Verschil tussen manie en hypomanie is dat mensen in een manie ook last kunnen hebben van psychotische verschijnselen en van sociale en relationele problemen. Bij hypomanie is dat niet het geval.
De periode waarin iemand zeer somber is, heet depressie. Tussen de twee periodes is de stemming vaak normaal. De uitgelaten of prikkelbare periode duurt één tot enkele weken.
Tussen de twee periodes kan ook sprake zijn van een zogenaamde ‘gemengde periode’, dat wil zeggen een periode waarin depressieve en manische symptomen naast elkaar voorkomen. Sommige mensen hebben meer last van depressies, anderen meer van manieën. Het verschil in klachten is groot. Per persoon is meestal wel een vast, duidelijk herkenbaar patroon te ontdekken, al wordt dit vaak pas na verloop van tijd duidelijk.
Men spreekt van een bipolaire stoornis wanneer er tenminste sprake was één manische periode. Daarnaast dient een aantal symptomen aanwezig te zijn, zoals afgenomen behoefte aan slaap, spreekdrang, ongeremde koopwoede of seksuele losbandigheid.
Bij jeugdigen is in driekwart van de gevallen een depressie voorafgegaan aan een manische (of hypomane) periode. In de helft van de gevallen is er sprake van een psychose. Bij jongeren met een bipolaire stoornis is de kans op pogingen tot zelfdoding aanzienlijk.
Er zijn verschillende typen bipolaire stoornissen, waarbij de manie, de hypomanie en de depressie in verschillende combinaties en met verschillende intensiteit voorkomen. Daarnaast moet nog de ‘cyclothyme stoornis’ worden genoemd. Deze stoornis ontstaat meestal in de jeugd of adolescentie. Mensen hebben last van hypomane periodes en periodes met licht depressieve symptomen. Wel zijn de symptomen minder ernstig dan bij mensen met een manische, gemengde of een depressieve periode. Tussen twee episodes in functioneren zij normaal. Maar deze periode duurt vaak kort. Mensen met een cyclothyme stoornis hebben relatief vaak sociale en relationele problemen.
Depressie: Er is geen volledige duidelijkheid over de oorzaken van het ontstaan en aanhouden van depressies bij kinderen en jongeren. Men kan nog niet helemaal verklaren waarom de een er wel last van heeft en de ander niet. Natuurlijk is er wel iets over bekend. De onderzoekers denken aan een samenspel van lichamelijke factoren die een zekere kwetsbaarheid voor depressie veroorzaken en invloeden vanuit de omgeving van de betreffende kinderen.
Wat de lichamelijke factoren betreft denkt men dat het ontstaan van depressie voor een klein deel door erfelijke factoren wordt bepaald. Met andere woorden: mogelijk zit het voor een deel in de genen. Daarnaast wordt de kwetsbaarheid voor depressie voor een deel veroorzaakt door afwijkingen in de chemische processen in de hersenen en door hormonale oorzaken. Vaak hebben kinderen met depressie ook een teruggetrokken karakter.
De invloeden uit de omgeving die er toe doen, kunnen bestaan uit:
• belangrijke gebeurtenissen in het leven, vooral gebeurtenissen die te maken hebben met echtscheiding of met verlies van ouders, gezinsleden of andere mensen die veel betekenen.
• ook ervaringen met geweld en misbruik kunnen belangrijk zijn bij het ontstaan van depressie.
• negatieve interacties of een negatieve manier van met elkaar omgaan in het gezin.
• negatieve ervaringen in contacten met leeftijdgenoten; dit speelt vooral bij jongeren.
De manier waarop men de wereld om zich heen bekijkt en interpreteert: “iedereen keert zich tegen mij”, “eigenlijk heb ik altijd pech”, “zie je wel, het lijkt wel alsof ik voor het ongeluk geboren ben”. Professionals spreken in dit verband over ‘problemen met de cognitieve informatieverwerking’.
Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de oorzaken van het ontstaan en voortduren van dysthymie geheel andere zijn dan in het geval van depressie.
Bipolaire stoornis: Bij het ontstaan en voortduren van de manisch depressieve stoornis speelt erfelijkheid mogelijk een wat grotere rol dan bij depressie.
Het is niet bekend of drugs, medicijnen en lichamelijke ziektes een rol hebben bij het ontstaan van de stoornis. Wel is duidelijk geworden dat gebruik van hasj en wiet de kans op deze stoornis vijf keer zo groot maakt.
De bipolaire stoornis komt vaker voor bij mensen uit de grote stad.
Traumatische jeugdervaringen (waaronder mishandeling en verwaarlozing) maken de kans op een bipolaire stoornis groter.
Depressie: Een depressieve stoornis zien we bij ongeveer 1% van de kinderen tot 12 jaar. Evenveel meisjes als jongens hebben er last van. In de leeftijdsgoep vanaf 12 jaar neemt het vóórkomen van depressie toe: ongeveer 4% van de adolescenten lijdt er aan. Daarbij treedt depressie twee maal zo veel op bij meisjes als bij jongens.
Over het vóórkomen van de dysthyme stoornis zijn geen gegevens beschikbaar. Op grond van praktijkervaring neemt men aan dat deze stoornis ongeveer even vaak voorkomt als de depressieve stoornis.
Bipolaire stoornis: Er zijn nauwelijks betrouwbare gegevens over het vóórkomen van de aandoening beschikbaar. In de kinderperiode komt de ziekte heel zelden voor. Uit Amerikaans onderzoek kan men de conclusie trekken dat 1% van de 14- tot 18-jarigen er last van heeft.
Samenhang met andere stoornissen (co-morbiditeit)
Depressie: Depressie gaat vaak samen met gedragsstoornissen en angststoornissen.
Verder komt depressie vaak voor bij jongeren met een Borderline Persoonlijkheid. Dit is een persoonlijkheidsstoornis die zich kenmerkt door sterke wisselingen in stemmingen, gedachten en gedrag.
Bipolaire stoornis: Een bipolaire stoornis treedt nogal eens op in combinatie met ADHD, angststoornissen, gedragsstoornissen en alcohol- en drugsmisbruik.
Depressie en Bipolaire stoornis: Het vaststellen van een depressie is niet gemakkelijk. Er zijn namelijk veel aandoeningen die vergelijkbare verschijnselen veroorzaken.
Zo zijn er het Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CSV) en verschillende lichamelijke ziekten die ook leiden tot bijvoorbeeld somberheid, lusteloosheid, gebrek aan energie en slaapproblemen. Het is daarom belangrijk dat bij het diagnosticeren (het vaststellen van een depressieve stoornis) gebruik wordt gemaakt van beproefde en gestandaardiseerde meetinstrumenten. Daarvoor zijn vragenlijsten beschikbaar die in een interview met de behandelaar moeten worden ingevuld. Daarbij worden zowel het kind als de ouders ondervraagd. De meetinstrumenten die in gebruik zijn, worden besproken in de rubriek Onderzoeksinstrumenten.
Bij de diagnostiek van depressie besteedt de behandelaar bijzondere aandacht aan de ziekten en psychische aandoeningen die in de familie voorkomen. Hij gaat daarbij vooral na of er sprake is of is geweest van bipolaire stoornis in de familie. Wanneer bipolaire stoornis voorkomt in de familie, kan dit een eerste aanwijzing zijn dat er mogelijk sprake is van een depressieve periode van een bipolaire stoornis en niet van een unipolaire depressie. Dit is van belang bij de eventuele keuze van behandeling met medicijnen. Er zijn namelijk aanwijzingen dat behandeling met antidepressiva kan bijdragen aan het optreden van een manische episode. Met andere woorden: wanneer er sprake is van een bipolaire stoornis en men behandelt het onderdeel depressie met antidepressiva, dan roept men daarmee de manische periode op.
Andere aanwijzingen voor een bipolaire stoornis zijn: langdurige episodes achter elkaar waarin de verschijnselen optreden, overwegend gemengde periodes (dat wil zeggen episodes waarin depressieve en manische symptomen naast elkaar voorkomen), en de combinatie met ADHD.
In veel gevallen is er veel tijd voor nodig om met zekerheid de diagnose bipolaire stoornis te kunnen stellen. In sommige bronnen wordt gesproken van periodes van wel zes jaar, voordat alle andere mogelijkheden uitgesloten zijn.
Nadat de diagnose is gesteld, of wanneer in ieder geval duidelijkheid is of er sprake is van een stemmingsstoornis, stelt de behandelaar in overleg met de jeugdige en diens ouders een behandelplan op. Het verloop van dit plan is afhankelijk van de ernst van de depressie. Het kan de volgende punten bevatten:
1. Psycho-educatie.
2. Psychotherapie. Hierbij is cognitieve gedragstherapie een veel gebruikte methode. Een andere vorm van psychotherapie die bij depressie vaak wordt toegepast is Interpersoonlijke Psychotherapie.
3. Wanneer psychotherapie te weinig resultaten oplevert, worden nogal eens medicijnen voorgeschreven. Over de effectiviteit daarvan wordt verschillend gedacht. In het algemeen zijn van medicijnen beperkt positieve resultaten te verwachten bij jongeren met een depressie. Men moet altijd waakzaam zijn voor mogelijke bijwerkingen.
Psycho-educatie: Psycho-educatie houdt in dat de behandelaar uitlegt wat de kenmerken van een ziekte zijn en hoe het ontstaat en in stand gehouden wordt. Maar hij vertelt ook hoe de ouders, de gezinsleden en de verdere omgeving het beste met het kind om kunnen gaan en onder welke omstandigheden de ‘ziekte’ verergert. De ouders en de gezinsleden spelen bij de behandeling van het kind een belangrijke rol.
De oorzaak van de depressie en de aanverwante stoornissen is vaak een mengeling van erfelijke, lichamelijke en omgevingsfactoren. De omgevingsfactoren zijn vaak het meeste beïnvloedbaar. Daarom zal het verbeteren van de omgevingsfactoren, waaronder omgang in het gezin en familie en benadering op school, een positieve invloed kunnen hebben op het beloop van de klachten en de ontwikkeling van de stoornis.
Psychotherapie: Voor de behandeling van stemmingsstoornissen is cognitieve gedragstherapie (CGT) de methode van eerste keuze. Cognitieve gedragstherapie is een verzamelnaam voor een groot aantal verwante hulpvormen. Cliënten leren daarbij zich realistische gedachten over de werkelijkheid eigen te maken, in plaats van de gedachten die uitsluitend leiden tot somberheid. Zij leren gevoelens op te roepen over zichzelf en hun omgeving die hen helpen ook de positieve en niet-bedreigende kanten van henzelf en van hun omgeving te zien. Zo leren zij bijvoorbeeld dat er naast de ellende die zij zelf steeds benadrukken, ook positieve en plezierige dingen te beleven zijn. Ook de positieve aspecten van de eigen persoon en van de mensen in de omgeving worden benadrukt en getest, zodat het kind veilig positieve gevoelens kan toelaten. Op deze manier leren jongeren hun stemming te beheersen en zich positiever te gedragen. Er zijn verschillende CGT-behandelingen beschikbaar. Twee daarvan zijn in de rubriek Protocollaire Psychologische Behandelvormen (psychotherapeutische programma’s) opgenomen: 'Doepressie’ en ‘Pak Aan’.
Een andere psychotherapeutische aanpak is de Interpersoonlijke Psychotherapie. In deze therapie gaat de behandelaar met het kind na wat de aanleiding is van de depressie. In een aantal sessies bespreken de behandelaar en de jongere de achterliggende problemen, proberen zij deze te verwerken en leert de cliënt met de problemen te leven en zich daar minder door te laten beheersen.
Medicatie: Over de effecten van medicatie, psychofarmaca (SSRI’s), wordt verschillend gedacht. Behandeling met medicatie dient bij voorkeur gecombineerd te worden met psychotherapie en/of psychoeducatie, slechts bij uitzondering is medicatie de enige vorm van behandeling.
Onderzoek naar de effecten van medicatie bij de behandeling van depressie bij kinderen en jongeren laat weinig positieve resultaten zien. Voor de meest gebruikelijke middelen is aangetoond dat antidepressiva bij kinderen tussen de 6 en de 17 jaar bij een depressie niet of nauwelijks beter werken dan een fopmiddel, een zogenaamd placebo. Slechts een enkel middel (fluoxetine, citalopram, sertraline) heeft enig effect, maar ook dan is de werkzaamheid gering. De bijwerkingen kunnen echter wel heftig zijn. Er is een kans op bijwerkingen zoals vijandigheid, zelfbeschadigend gedrag en suïcidale gedachten en gedragingen. Jongeren die het middel toegediend krijgen moeten dan ook goed in de gaten worden gehouden.
Al met al is de toepassing van antidepressiva een van de laatste keuzes bij de behandeling. De Selectieve Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s) zijn dan de eerste keuze en dan met name fluoxetine. Sommige onderzoekers vinden bij afweging van voor- en nadelen het gebruik van fluoxetine aanvaardbaar. Indien men besluit tot behandeling met fluoxetine is het belangrijk dat men let op gedrag dat erop duidt dat het kind met gedachten aan zelfdoding rondloopt.
In Nederland is uitsluitend fluoxetine geregistreerd voor de behandeling van depressie bij kinderen en jeugdigen.
Dit betekent dat de arts, wanneer hij andere middelen voorschrijft, het kind en de ouders uitdrukkelijk moet inlichten over de werking en bijwerkingen. In die gevallen is de arts de eerste verantwoordelijke wanneer er (ernstige) bijwerkingen optreden. De behandelaar laat in de meeste gevallen de ouders en het kind een verklaring ondertekenen waarin zij bevestigen dat met hen is besproken dat het middel niet is geregistreerd voor niet-volwassenen.
Stemmingsstoornissen kunnen niet altijd poliklinisch worden behandeld. Met name neiging tot zelfdoding of het veelvuldig daaraan denken (suïcidaliteit) kan een reden zijn voor (al dan niet vrijwillige) opname in een kliniek.
Op het professional gedeelte van de site vindt u uitgebreidere informatie over medicatie bij depressie.
Behandeling bipolaire stoornis: Ook bij bipolaire stoornis zijn psycho-educatie en cognitieve gedragstherapie belangrijke onderdelen van de behandeling, waarbij ook de andere gezinsleden worden betrokken. De cognitieve gedragstherapie zal in het bijzonder gericht zijn op de behandeling van depressieve periodes. Daarnaast vindt ook behandeling met medicijnen plaats, om de stemming evenwichtig te houden. Vaak moet een kind met een bipolaire stoornis enige tijd klinisch behandeld worden in verband met psychotische verschijnselen en/of gevaar voor zelfdoding.
Verenigingen/Stichtingen voor belangen van mensen met een depressie en/of een bipolaire stoornis en hun naasten:
• Het Depressie Centrum: www.depressiecentrum.nl. Het Depressiecentrum is een onderdeel van het Fonds Psychische Gezondheid.
• De Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen: www.vmdb.nl. De site bevat onder andere een forum voor en door jonge patiënten.
Depressie: Het onderzoek naar het verloop van stemmingsstoornissen onder depressieve jeugdigen laat zien dat de kans op herhaling groot is. Onder jongeren die in een kliniek opgenomen zijn geweest is de kans op herhaling over een periode van vijf jaar groter dan 70%.
In onderzoek waarbij jongeren die in klinieken zijn opgenomen en over langere tijd werden gevolgd, komt ook naar voren dat de kans op suïcide (zelfdoding) aanzienlijk is.
Uit hetzelfde soort onderzoek over een langere periode blijkt ook dat de eerst waargenomen depressieve periodes bij sommige kinderen een eerste teken was van een bipolaire stoornis.
Bipolaire stoornis: Op grond van onderzoek kunnen we niet zeggen dat alle jongeren met een bipolaire stoornis daar ook last van hebben op volwassen leeftijd.
Omgekeerd is bij volwassenen met bipolaire stoornis wel vastgesteld dat bijna driekwart van deze cliënten aangaf dat de stoornis voor de leeftijd van 18 jaar was ontstaan.
Over het algemeen moet men er rekening mee houden dat het een aandoening is met terugkerende periodes van depressie en manie, die een leven lang een rol kan spelen.
Bij het vermoeden van angst- en/of stemmingsstoornissen begint de behandelaar meestal met een algemeen interview, waaruit kan blijken in welke richting hij verder moet zoeken. Daarom begint de behandelaar in de meeste gevallen met de zogenaamde ADIS-C. Keuze voor dit instrument komt door het feit dat depressie vaak samengaat met gedragsstoornissen en angststoornissen.
ADIS-C is een afkorting voor de Anxiety Disorders Interview Schedule - Children (kinderversie). Aan de hand van deze lijst voert de behandelaar een gesprek met het kind en zijn ouders. Er bestaan twee versies: een vragenlijst speciaal voor kinderen en een voor ouders.
Er zijn hoofdstukken over alle angststoornissen, inclusief de dwangstoornissen en de post-traumatische stressstoornis. Daarnaast wordt er uitvoerig aandacht besteed aan schoolweigering, een veel voorkomend probleem bij angststoornissen. Verder zijn er hoofdstukken over affectieve stoornissen, dat wil zeggen stoornissen in het herkennen en hanteren van gevoelens. Tevens zijn er hoofdstukken over ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en gedragsstoornis. Tenslotte is er een hoofdstuk met screeningsvragen over middelenmisbruik, schizofrenie, selectief mutisme, eetstoornissen en psychische aandoeningen die zich via lichamelijke klachten uiten. Over het algemeen zal de behandelaar de volgende modules afnemen: stemmingsstoornissen, en daarnaast angststoornissen, schoolweigering, dwangstoornis en post-traumatische stressstoornis.
Afhankelijk van de mate waarin er bij het geïnterviewde kind sprake is van een genoemde stoornis kan de afname 45 á 60 minuten in beslag nemen. De afname van het gehele interview (maximaal 350 vragen) kan tot 90 minuten in beslag nemen. De behandelaar neemt het interview zowel bij het kind/de jeugdige als de ouders af.
Het tweede instrument, dat meer specifiek is gericht op het ontdekken van depressie, is de CDI. CDI is de afkorting voor Children’s Depression Inventory. Het is een lijst met 27 vragen waarop jeugdigen van 8 tot en met 17 jaar zelf de antwoorden kunnen invullen: mee eens, weet niet, niet mee eens. Via de antwoorden op deze lijst worden de symptomen die een aanwijzing zijn voor een depressie, zichtbaar. De 27 vragen hebben betrekking op gedachten, gevoelens en gedragingen waaruit aanwijzingen voor een depressie of voor depressieve gevoelens zijn af te leiden. De totaalscore geeft een aanwijzing van de ernst van de zelfgerapporteerde depressieve symptomen.
Om een beeld te krijgen hoe de betreffende jeugdige in het leven staat en vooral, hoe hij /zij zichzelf daarin ziet, wordt het derde instrument gebruikt: de CBSK en CBSA, wat staat voor Competentie Belevingsschaal Kinderen en Adolescenten. Dit instrument geeft een indruk van de wijze waarop een kind zichzelf ervaart en hoe hij zijn eigen vaardigheden op een aantal relevante levensgebieden inschat. Het geheel bestaat uit 36 items, verdeeld over zes onderdelen: Schoolvaardigheden, Sociale acceptatie, Sportieve vaardigheden, Fysieke verschijning, Gedragshouding en Gevoel van eigenwaarde.
Er zijn nog voortdurend nieuwe instrumenten in ontwikkeling. Het kan heel goed zijn dat de behandelaar nog andere instrumenten gebruikt.
Betrouwbare psychologische behandelingen
Klik hier voor de samenvatting van 'Pak aan'
Klik hier voor de beoordeling van 'Pak aan'
Klik hier voor een samenvatting van 'Doepressie'
Klik hier voor de beoordeling van 'Doepressie'
