Met medewerking van: R.J. van der Gaag, M. Serra, F. Boer, N. Duits, B. Lahuis, F. Loman, W. Matthys, B. Siebelink, E. Vos-Thiels
Klinische diagnostiek vormt de kern van de beroepsactiviteiten van de kinder- en jeugdpsychiater. Het diagnostisch proces is behandelingsgericht (dit geldt overigens niet voor forensische diagnostiek waar de diagnostiek primair dienend is voor juridische besluitvorming). De kinder- en jeugdpsychiater opereert in een multidisciplinaire omgeving. De uitkomsten van de diagnostiek moeten vertaalbaar zijn naar behandelingen die uitgevoerd kunnen worden door medewerkers met een andere beroepsachtergrond. Ook moeten zij inzichtelijk zijn voor aanleunende velden zoals de Jeugdhulpverlening en het (Speciaal/Cluster) Onderwijs.
In andere landen zijn er diagnostische richtlijnen (bijvoorbeeld die van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) of consensus over welke vaardigheden en competenties een psychiater moet kunnen beschikken om bij kinderen en jeugdigen deugdelijke diagnostiek te kunnen bedrijven (Goodman en Scott, 2005). Bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) bestaan er richtlijnen voor het psychiatrisch onderzoek bij volwassenen, maar slechts enkelen voor kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek.
Doelstelling LKC werkgroep Diagnostiek
In dit stuk beschrijft de Centrale Werkgroep Diagnostiek van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (2006) welke aspecten zij van belang acht in het kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek. Het stuk kan worden gezien als een landelijke consensus over de eisen waaraan in zijn algemeenheid een kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek moet voldoen. Met andere woorden: welke elementen zouden daarin op zijn minst opgenomen moeten zijn. Verder worden in dit stuk protocollen beschreven die kunnen worden ingezet wanneer er sprake is van bepaalde typen van problemen (bijvoorbeeld ADHD, Autisme Spectrum Stoornissen of Angst- en Stemmingsstoornissen).
Daarbij staat een aantal uitgangspunten centraal. Ten eerste ligt, overeenkomend met de algemene doelstelling van het LKC, de nadruk op het aangeven van welke gestandaardiseerde en gevalideerde instrumenten (onder andere vragenlijsten, observatieschalen of interviews) ingezet kunnen worden bij de diagnostiek in het algemeen en van verschillende typen problematiek in het bijzonder. Daarnaast zullen, daar waar wetenschappelijk onderzochte instrumenten ontbreken, ook veel gebruikte instrumenten en procedures opgenomen worden in de aanbevelingen voor de diagnostiek.
Ten tweede zullen de aanbevelingen en protocollen een goed compromis moeten zijn tussen het wenselijke en het haalbare. Dat wil zeggen dat de geloofwaardigheid zowel vakinhoudelijk (passend binnen de manier van werken die we 'evidence based' noemen of passend binnen wat geldt als 'beste klinische praktijk' als praktisch (bereikbaarheid en wachtlijsten beheer) gewaarborgd moet zijn binnen de eisen die aan een medisch specialisme gesteld mogen worden.
Stap 1: Verwijzing naar de kinder- & jeugdpsychiater
Volgens de Wet op de Jeugdzorg wordt de indicatie voor een onderzoek bij een Polikliniek Kinder- en Jeugdpsychiatrie of een Jeugd GGZ-instelling gesteld door het Bureau Jeugdzorg (BJZ). Daarnaast is aanmelding mogelijk via de huisarts of een medisch specialist, mits voorzien van een voorlopige classificatie en een GAF-score (Global Assessment of Functioning) lager dan 40.Bij de BJZ's is landelijk de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) algemeen geaccepteerd als screeningsinstrument om de indicatie voor onderzoek door een kinder- en jeugdpsychiater te onderbouwen. Of dit instrument ook daadwerkelijk gebruikt wordt is mogelijk per regio verschillend. Wel blijft het de verantwoordelijkheid van de verschillende kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen om hun specifieke expertise aan de poort bij BJZ te laten gelden. Wanneer dit in onvoldoende mate gerealiseerd wordt, dan zullen BJZ's zelf uitgebreider diagnostisch onderzoek gaan doen met een gerede kans op overlap.
In het hiernavolgende gaan wij uit van de situatie waarin BJZ of de directe verwijzer een indicatie heeft gegeven voor een kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek (al dan niet mede op basis van de SDQ).
Wachttijden: Veelal krijgt men bij verwijzing naar een kinder- en jeugdpsychiater te maken met wachttijden. Deze kunnen sterk variëren per instelling. De meeste instellingen streven er naar te voldoen aan de zogenaamde Treeknormen voor wachttijden. Deze zijn opgesteld door zorgaanbieders en zorgverzekeraars en geven een richtlijn voor aanvaardbare wachttijden. In onderstaande tabel zijn ze samengevat. (zie hiervoor ook: www.ggzbeleid.nl).
Er zijn normen per wachtfase opgesteld:
- De periode tussen de aanmelding en het eerste intakegesprek (A).
- De periode van de intake (B). Deze periode eindigt als de indicatie is gesteld en de behandeling kan gaan starten.
- De periode tussen het einde intake en start behandeling (C).
Tabel 1: Treeknormen voor de GGZ
|
Wachtfase |
Treeknorm |
|
|
A |
aanmelding |
4 weken/80% binnen 3 weken |
|
B |
intake |
4 weken/80% binnen 3 weken |
|
C |
behandeling ambulant |
6 weken/80% binnen 4 weken |
|
C |
behandeling klinisch |
7 weken/80% binnen 5 weken |
|
C |
beschermd wonen |
13 weken/80% binnen 8 weken |
Voor acute zorg gelden bovenstaande normen niet. In dat geval dient binnen 24 uur hulp verleend te worden.
Stap 2: Kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek
In grote lijnen kunnen de te volgen procedure bij het kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek als volgt worden weergegeven.Het formuleren van een werkhypothese: De kinder- en jeugdpsychiater verzamelt voorafgaand aan het eerste face-to-face contact of tijdens dit eerste contact informatie op basis waarvan een 'werkhypothese'wordt geformuleerd (een inschatting van de ernst en de aard van de problemen van het kind, mogelijke oorzaken en factoren die de problemen in stand houden).
Het formuleren van een werkhypothese kan zoals gezegd gebeuren op basis van informatie verzameld voorafgaand aan het eerste contact of tijdens het eerste contact. Het verzamelen (en uitwerken) van informatie voorafgaand aan het eerste contact heeft een aantal belangrijke voordelen (tijd kan beter benut, veel feitelijke informatie hoeft niet meer te worden gevraagd, uit klinische praktijk blijkt dat ouders zich serieus genomen voelen en dat andere gebieden dan de klachten alleen belicht worden). In een aantal gevallen kan het vooraf verzamelen van informatie ook bezwaren opleveren (denk aan: allochtone of laag opgeleide cliënten voor wie het invullen te moeilijk is). In zulke gevallen kan er voor gekozen worden om het invullen van het formulier door de betrokkenen met hulp van de verwijzer te laten doen of hen er bij te assisteren bij een eerste bezoek aan het spreekuur.
Uitgaand van de situatie dat het verzamelen van informatie voorafgaand aan het eerste contact wel mogelijk is, kunnen de volgende instrumenten worden gebruikt om een eerste, globale indruk te krijgen van de ernst en de aard van de ontwikkelings-, gedrags- en/of emotionele problematiek. We onderscheiden daarbij verschillende informanten: ouders/verzorgers, kind/jeugdige en leerkracht en verschillende soorten van instrumenten: vragenlijsten en interviews, waarbij de vragenlijsten het meest geschikt zijn om in te zetten voorafgaand aan het eerste contact.
Tabel 2: Overzicht algemene screenende instrumenten
|
Informant |
|||
|
Ouder(s) |
Kind/jongere |
Leerkracht/mentor |
|
|
Vragenlijst |
|||
|
Interview GestructureerdSemi-gestructureerd |
|||
In principe kunnen ook screeningsinstrumenten voorafgaand aan het eerste contact worden ingezet die genoemd worden in de specifieke diagnostiekprotocollen (zie onder 2). Denk aan bijvoorbeeld een screeningslijst voor ASS, voor ADHD of voor angst. Dit kan mede afhankelijk zijn van de samenstelling van de patiëntengroep waarmee een instelling te maken heeft. Wanneer op een polikliniek bijvoorbeeld veel kinderen met ASS worden gezien en men gebruikt bijvoorbeeld de CBCL als algemene screener 'aan de voordeur' (zoals gezegd is ASS hierin niet voldoende opgenomen), dan kan worden overwogen daaraan nog een specifieke ASS screeningslijst toe te voegen.
Het eerste face-to-face contact kan (naast kennismaking) een algemeen oriënterend karakter hebben (met als doel het formuleren van een 'werkhypothese') of kan al gerichter zijn wanneer veel informatie voorafgaand aan het contact is verzameld. In dat laatste geval zal dit contact al deels gericht zijn op het toetsen van de 'werkhypothese'. De checklist voor het klinisch interview van het kind kan hierbij als richtlijn dienen (klik hier).
Na het eerste face-to-face contact kunnen mogelijk al direct een diagnose, classificatie en advies worden geformuleerd. Dit zou het geval kunnen zijn wanneer reeds uitgebreid informatie was verzameld voorafgaand aan dit contact of wanneer het gaat om louter opvoedkundige of didactische problematiek. In andere gevallen moet op basis van de eerste bevindingen gekozen worden voor verdere diagnostiek.
Verder toetsen van de werkhypothese: In de daarop volgende onderzoekscontacten wordt deze werkhypothese verder getoetst. Het verdient de voorkeur daarbij gebruik te maken van de instrumenten zoals die worden beschreven in de specifieke diagnostiekprotocollen (zie verder) of door aanvullend onderzoek door andere disciplines (bijvoorbeeld psychologisch onderzoek of medisch-specialistisch onderzoek. Voor de methodieken die andere disciplines gebruiken om een bijdrage te leveren aan de diagnostiek wordt in deze tekst via links verwezen naar de beroepsvereniging van de desbetreffende discipline).
Nadat de kinder- en jeugdpsychiater nog enkel een voorlopige indruk heeft gekregen van de ernst en aard van de problematiek moet deze 'werkhypothese' verder worden getoetst. Daarbij zijn verschillende elementen van belang:
- Uitgebreidere klachtenanamnese.
Onder andere verloop, ernst en aard van de gedragsproblemen, co-morbiditeit. (Zie hiervoor de instrumenten die zijn beschreven in de specifieke thema's).
- Ontwikkelingsanamnese
Om zicht te krijgen op de ontwikkeling van het kind kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten die door de ouders/verzorgers voorafgaand aan het onderzoek worden ingevuld. De kinder- en jeugdpsychiater kan met deze informatie gericht de ontwikkelingsgeschiedenis doornemen. Er zijn algemene lijsten beschikbaar, lijsten specifiek voor de leeftijd 0-5 en 6-18 en lijsten gericht op de forensische doelgroep.
- Oorzaken en faciliterende factoren
* Medische/genetische factoren: Voor aanvullende informatie over het lichamelijk functioneren, inclusief het aanvragen van laboratorium- en beeldvormend onderzoek zie Buitelaar, 2003.
* Gezinsfunctioneren, zie Verheij en Aptroot, 2000 en Eisler, 2002.
* Cognitief functioneren, zie Evers, van Vliet-Mulder, Groot, 2000 en Kievit, Tak, Bosch, 2002 en De Zeeuw, Dekker, Resimg, 2004.
Conclusies van het onderzoek; diagnose, classificatie en (be)handelplan: De integratie en weging van al deze gegevens resulteert in een conclusie in de vorm van een diagnose, een classificatie en een (be)handelplan. Met een diagnose bedoelen we het doorkennen van het individuele geval in het licht van de risico's en beschermende factoren waarmee een individu in zijn ontwikkelingscontext behept is. Daarnaast onderscheiden we de classificatie: het onderbrengen van de beschreven problematiek in een algemeen beschreven categorie binnen een classificatie systeem. In Nederland wordt het DSM- IV-TR (2001) gebruikt. Dit classificatie systeem kent goed omschreven regels. Kinder- en jeugdpsychiaters worden tijdens hun opleiding vertrouwd gemaakt met deze regels en doen er ervaring mee op. Een classificatie op basis van een kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek heeft derhalve in Nederland een goede betrouwbaarheid. De diagnose-classificatie vormt de indicatie voor een behandeling volgens de daarvoor geldende richtlijnen (zie hiervoor de specifieke diagnostiek- medicatie- en psychosociale behandelprotocollen). Bij de formulering van de diagnose zal rekening gehouden dienen te worden met de ontwikkeling (kalenderleeftijd in relatie tot ontwikkeling op de verschillenden ontwikkelingslijnen: lichamelijk, motorisch, cognitief: intelligentie en taal, en sociaal-emotioneel) en de culturele achtergrond (autochtoon/allochtoon, godsdienst, bijzondere culturele aspecten bij de jongere (bijvoorbeeld skater, gothic..) of omgeving (drugscene, paranormaal...).
Het kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek wordt afgesloten met het formuleren van een diagnose. Hierin wordt de problematiek van het kind/de jongere beschreven in termen van samenhang van symptomen in een verklaringsmodel rekening houdend met de sterkte en zwakte van het individu en de opvoedingsomgeving waarin het opgroeit.
Deze diagnose wordt vervolgens geclassificeerd volgens de criteria van DSM-IV-TR (2001)op vijf assen. Wanneer bij hele jonge kinderen DSM-IV-TR onvoldoende aanknopingspunten biedt, kan gebruik gemaakt worden van de systematiek van Zero to Three (Visser, 2005).
Een behandelplan is gebaseerd op de State of the Art of the Best Clinical Practice zoals geformuleerd in de richtlijnen op deze website.
Het behandelplan dient (volgens de Treeknormen binnen vier weken na de intake) voorgelegd te worden aan de betrokkene en zijn ouders/verzorgers, met hen doorgesproken te worden en door hen onderschreven (bij jongeren boven de 12 jaar is ook expliciete instemming van de betrokkene nodig volgens de richtlijnen van de WGBO).
Rapportage: terugkoppeling naar de verwijzer: Uiteindelijk volgt de rapportage. De diagnose, de classificatie en het (be)handelplan worden weergegeven in een brief aan de verwijzer (veelal de huisarts).
Een onderzoek dient afgesloten te worden met rapportage. Doorgaans zal deze samengevat worden in een brief aan de verwijzer. Deze brief zal conform de WGBO ter inzage (bij voorkeur vooraf) gegeven worden aan de ouders/verzorgers als het kind onder de twaalf jaar is en aan de jongere van boven de twaalf en met diens instemming aan zijn ouder/verzorgers. Dit betekent dat de brief helder en toegankelijk geformuleerd zal moeten worden. De brief bevat tenminste een samenvatting van de verwijzing en het onderzoek. Hij wordt afgesloten met een zorgvuldig geformuleerde diagnose, een vijf-assige DSM-IV-TR classificatie en een behandelplan. Dit laatste dient expliciet te zijn als het gaat om de behandeldoelen, evaluatietermijnen, middelen en wie waarvoor verantwoordelijk is.
In de praktijk is het raadzaam om het onderzoeksverslag/de brief gereed te hebben voor het adviesgesprek. Dan kunnen (het kind) de jongere /ouders/verzorgers, en eventueel ook de verwijzer als die meekomt, het verslag/de brief vooraf lezen. De verslaglegging werkt dan als leidraad voor het gesprek. Het voordeel is bovendien dat optimale openheid betracht wordt als het gaat om de rapportage die 'naar buiten' zal gaan.
Literatuur
Buitelaar JK. (2003). In: Verhulst FC, Verheij, F. (red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie - Onderzoek en diagnostiek. Assen: Koninklijke van Gorcum.
Diagnostic and Statistical Manual IV edition. (2001). Text Revised APA.
Eisler I. (2002). Family Interviewing: Issues of Theory and Practice. In: Rutter M, Taylor E. (eds.). Child and Adolescent Psychiatry - Fourth Edition. (pp. 128-140). Oxford: Blackwell.
Evers A, Van Vliet-Mulder JC, Groot CJ. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland. Assen: Koninklijke van Gorcum.
Kievit Th, Tak JA, Bosch JD. (2002). Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen. Utrecht: De Tijdstroom.
Royal College requirements. (2005). In: Goodman, Scott. (red.) Child and Adolescent Psychiatry 2nd edition, Blackwell Publishing
Verheij F, Aptroot E. (2000). Het diagnostisch interview met het gezin. In: Verhulst FC, Verheij F. (Red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie - Onderzoek en diagnostiek. (pp. 125-145). Assen: Van Gorcum.
Visser JC. (2005). Diagnostische classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen bij infants. Assen: Koninklijke van Gorcum.
De Zeeuw J, Dekker R, Resing WCM. (2004). Algemene psychodiagnostiek I; 8e geheel herziene uitgave. Leiden: PITS
