> Plaatsbepaling psychofarmaca
> Antipsychotica
> Overige middelen
> Literatuur
Als er genoeg aandacht besteed is aan de oorzakelijke behandeling (de evaluatie van het onderliggend lijden, het discomfort en de psychosociale omgeving) en dit geen soelaas biedt of wanneer het beeld zeer heftig verloopt, moet tevens een medicamenteuze delierbehandeling worden gestart.
Als symptomatische behandeling gaat de voorkeur uit naar de antipsychotica haloperidol en risperidon. Er is een zeker wantrouwen om kinderen die delirant zijn met antipsychotica te behandelen hetgeen vooral samenhangt met het feit dat deze medicatie voor deze indicatie ook ten behoeve van deze doelgroep (nog) niet is geregistreerd.
We moeten ons echter wel realiseren dat dit ook het geval is bij ongeveer 80% van alle andere medicatie die voorgeschreven wordt op een PICU. Al in de jaren zeventig werd echter het haloperidol in intraveneuze vorm als efficiënt en veilig beschreven (Ayd, 1978). In het Farmacotherapeutisch Kompas is haloperidol dan ook de eerste keus bij een delier, hoewel het niet formeel daarvoor geregistreerd staat (van Aerde, 2008).
Indien de medicatie ‘per os’ gegeven kan worden dan is risperidon, het meest voorgeschreven neurolepticum door kinderpsychiaters, wellicht de eerste keus ook in verband met een mogelijk geringere kans op extrapiramidale bijwerkingen. Een voordeel is de makkelijke orale toedieningsvorm in druppels.
Indien een intraveneuze weg de voorkeur heeft, zoals meestal het geval is op een pediatrische intensive care, is haloperidol de eerste, en enige, keus.
Meer exacte informatie over de kinetiek van de middelen en de gewenste dosering is te vinden in het Consensus Document Psychiatrisch Delier (PDF).
Bij het doseren van antipsychotica – zowel bij het starten als bij het staken – wordt in het algemeen het principe “start low, go slow” gehanteerd. Het langzaam opbouwen van de doses is verstandig om bijwerkingen te voorkomen, en het langzaam afbouwen om zo geen onttrekkingsverschijnselen uit te lokken. Echter: de urgentie van de gehele klinische context maakt regelmatig dat het PD snel en adequaat dient te worden behandeld. Het is dan veeleer een kwestie van titreren op geleide van het klinisch beeld en laveren tussen de bijwerkingen door of soms zelfs van bijna continue titratie en nauwgezette monitoring. Steeds laverend tussen Scylla ( geen respons en aanhoudend PD) en Charybdis (extrapyramidale bijwerkingen) (Schieveld, 2010).
Onttrekkingsverschijnselen zijn overgegaan in een delier wanneer er sprake is van een overmaat aan symptomatologie in relatie tot wat men normalerwijs kan verwachten en wanneer zij zo ernstig zijn dat deze speciale aandacht behoeven.( DSM, page 208, 2000). Voorbeelden hiervan zijn dan: teveel /te heftige/ te lang aanhoudende symptomen, en geen of een slechte respons op substitutie van de afgebouwde medicatie. (Schieveld, 2010).
Het relatief langzaam opbouwen van de eerste en tweede dosis is verstandig om bijwerkingen te voorkomen en het langzaam afbouwen om geen onttrekkingsverschijnselen te krijgen. Met name kinderen zijn erg gevoelig voor onttrekkings dys-kinesieen. ( Referentie: Joseph A. and Young R. : “ Movement Disorders in Neurology and Neuropsychiatry, Part 1, Chapter 10, Withdrawal Dyskinesia by Gerhard A and Joseph A page 69 – 74; 2nd Edition, 1999, Blackwell). Afhankelijk van de klinische presentatie van het delier en de heftigheid van dien, de algehele klinische toestand van het kritisch zieke kind en de respons op medicatie wordt de i.v.-dosering ingesteld variërend tussen eenmaal per 24 uur ’s avonds tot 3 à 4 maal per 24 uur.
Tot besluit: de geïntegreerde behandeling van het PD op de PICU strekt zich bijna altijd over meerdere dagen, nachten en weekends en is zo dus ook “Intensive care kinderpsychiatrie pur sang”.
Bij een onvoldoende, of onbegrijpelijke, reactie op de pharmacotherapie valt het sterk te overwegen om de cytochroom P450 status van het kind te bepalen om te bezien of het kind wellicht een slow of fast metabolizer is.
Bijwerkingen:
De ervaring heeft geleerd dat kinderen meestal goed reageren op lage doseringen haloperidol of risperidon zonder bijwerkingen te ontwikkelen. Mochten deze toch optreden – meestal in de vorm van een acute dystonie (bijvoorbeeld een torticollis, trismus, dysarthrie of oculogyre crisis) – dan is deze heel goed te behandelen met het anticholinergicum biperideen (Akineton®) langzaam intraveneus in ongeveer 10 minuten inlopend: 50 microgram/kg/i.v., zo nodig herhalen om de 15 minuten, op geleide van het klinisch beeld.
Benzodiazepinen:
Er is geen primaire plaats voor de benzodiazepinen bij de behandeling van het PD. Maar deze kunnen wel als adjuvans gegeven worden bij ernstige agitatie. Lorazepam is een veelgebruikt benzodiazepine op de Intensive Care. Het kan ook i.v. gegeven worden. Bij een delier door te snelle afbouw van benzodiazepines dient echter wel een herstart en vervolgens een traag afbouw schema overwogen te worden. Bij niet goed begrepen agitatie dient bij kinderen ook een paradoxale reactie op benzodiazepines te worden overwogen.
Slaapmedicatie bij PD:
Als er een indicatie is voor aanvullende slaapmedicatie dan is bijv. pipamperon, een butyrofenon derivaat, een goed middel: het is oud en beproefd. Het is sterk slaapinducerend en slaap regulerend en is maar heel zwak antipsychotisch. Het is sterk hydrofiel en uitsluitend oraal toe te dienen. Andere opties zijn temazepam of melatonine. Maar wat in dit geval precies de juiste keuze is, is nog onduidelijk.
Ayd jr, F.J.( 1978), Haloperidole: twenty yearsçlinical experience. JJ. Clin. Psychiatry, 39: p. 807-814.
van Aerde, K.J., Kalverdijk, L.J., e.a.(2008). QT - tijdverlenging en psychofarmaca bij kinderen en jeugdigen: voorstel voor een richtlijn. NTvG, 32: p. 1765-1770.
