Laatste update: 22-01-2010
Meewerkende expert: W. Matthys
> Samenvatting
> Algemeen
> Stimulantia bij ODD/CD met ADHD of met veel ADHD symptomen
> Adrenerge middelen ODD/CD met ADHD of met veel ADHD symptomen
> Antipsychotica bij ODD/CD
> Overige middelen bij ODD/CD zonder comorbiditeit
> Literatuur
Samenvatting
Aanbevelingen
- Het vaststellen van comorbiditeit met ADHD of het voorkomen van veel ADHD symptomen zonder een formele diagnose van ADHD heeft belangrijke consequenties voor de farmacotherapie van ODD/CD.
- Psychostimulantia zijn effectief bij de behandeling van ODD en CD als er veel symptomen van ADHD voorkomen of als comorbiditeit met ADHD wordt vastgesteld.
- Psychostimulantia zoals methylfenidaat hebben niet alleen een effect op ADHD symptomen maar ook op ODD-CD symptomen; dit geldt ook, zij het op minder overtuigende wijze, voor adrenerge middelen zoals atomoxetine.
- Hoewel het effect van risperidon op agressief gedrag overtuigend is aangetoond, verdient het aanbeveling terughoudend te zijn in het starten van farmacotherapie met risperidon vanwege de onzekerheid over ongunstige lange termijn effecten en de mogelijke bijwerkingen.
- Als al gestart wordt, dan wordt het bij voorkeur tijdelijk voorgeschreven. Wanneer ernstige openlijke agressieve symptomen bij het staken van risperidon opnieuw voorkomen, wordt aanbevolen om een nieuwe zorgvuldige afweging te maken met eventueel herbeoordeling (diagnostiek) en heroverweging van nieuwe (gedrags/gezins/systeem)therapeutische methoden.
Flowchart
Beknopte omschrijving van de problematiek
Er is volgens DSM-IV (A.P.A., 1994) sprake van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (oppositional defiant disorder = ODD) of een gedragsstoornis (conduct disorder= CD) wanneer verschillende oppositionele, antisociale of agressieve gedragingen zich gedurende langere tijd herhaaldelijk voordoen. Met andere woorden als deze gedragingen een patroon gaan vormen, met bovendien een duidelijke ongunstige invloed op het functioneren van het kind of de adolescent. Voor de kinder- en jeugdpsychiatrie zijn ODD en CD van groot belang vanwege de hoge prevalentie en het risico voor negatieve uitkomsten. De prevalentie van ODD is 3.2% en van CD 2% (Lahey e.a., 1999). Vooral als gedragsproblemen zich reeds op jonge leeftijd manifesteren, is er in de volwassenheid een verhoogde kans op delinquentie, stemmingsstoornissen, middelenmisbruik- of afhankelijkheid, en sociaal disfunctioneren op het werk en in het gezin. Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering en komt meer dan bij toeval voor. Comorbiditeit komt voornamelijk voor met ADHD (odds ratio: 10,7), met een depressieve stoornis (odds ratio: 6,6), met een angststoornis (odds ratio: 3,1), met alcohol- en middelenmisbruik bij adolescenten, en met taal- en leesstoornissen. Voor meer informatie, zie wat is ODD/CD?
Plaatsbepaling van psychofarmaca
De behandeling van ODD en CD bestaat nooit alleen uit farmacotherapie. Bij kinderen tot 12 jaar is de oudercursus in opvoedingsvaardigheden aangewezen, of ouderbegeleiding die hierop is gebaseerd. Bij ernstige vormen van ODD/CD is het ook vanaf 8 jaar aangewezen om de training in sociale probleemoplossing toe te voegen. Bij adolescenten worden deze gedragstherapeutische methoden geïntegreerd met gezins- of systeemtherapeutische interventies, zoals bij de functionele gezinstherapie en de multisysteemtherapie.
In het geval van comorbiditeit met ADHD of wanneer veel ADHD symptomen voorkomen zonder een formele diagnose van ADHD, is farmacotherapie als eerste stap geïndiceerd wanneer er sprake is van een duidelijke belemmering van het functioneren op meerdere gebieden (cognitief, sociaal) in meerdere milieus (school, thuis, vrije tijd). Vaak nemen dan symptomen van ODD en CD ook af. Vervolgens is meestal een of meerdere van bovengenoemde vormen van psychotherapie aangewezen die specifiek aansluiten op tekorten bij het kind, de ouders of het gezin. Indien bij minder ernstige vormen eerst gestart wordt met psychotherapeutische methoden kan, bij een onvoldoende respons, later farmacotherapie gestart worden.
Zonder comorbiditeit met ADHD of wanneer nauwelijks symptomen van ADHD voorkomen, komt farmacotherapie pas in aanmerking na onvoldoende gebleken effect van bovengenoemde psychotherapeutische methoden. Farmacotherapie is dan geïndiceerd voor de beïnvloeding van ernstige en openlijke vormen van agressief gedrag.
Hieronder vindt u uitgebreide en belangrijke onderzoeks- en praktijkinformatie over farmacotherapie bij ODD/CD met en zonder comorbiditeit.
Stimulantia bij ODD/CD met comorbiditeit ADHD of met veel ADHD symptomen
Effectiviteit
In een studie naar het effect van methylfenidaat bij een groep kinderen met ADHD symptomen en disruptieve symptomen bleek allereerst dat de disruptieve symptomen bij veel kinderen afnamen (Taylor et al., 1987). Bovendien was het niet zozeer de diagnose ADHD die het effect voorspelde dan wel de mate van hyperactiviteit. Echter, bij kinderen met nauwelijks symptomen van ADHD was methylfenidaat niet effectief. De studie suggereert dat psychostimulantia niet alleen effectief kunnen zijn bij kinderen met ODD/CD en ADHD maar ook bij kinderen met ODD/CD en veel symptomen van ADHD, maar zonder formele diagnose van ADHD. In dezelfde lijn bleek uit het artikel van Biederman et al. (2007) naar het effect van atomoxetine dat de afname van de ODD symptomen sterk samenhing met de afname van de ADHD symptomen.
Uit de MTA studie bij kinderen in de schoolleeftijd (Jensen et al., 2001) en de PATS studie bij kleuters (Greenhill et al., 2006) bleek allereerst dat het effect van methylfenidaat op ADHD symptomen niet afneemt als ook comorbiditeit met ODD voorkomt. Uit de MTA studie bleek ook een duidelijk effect op oppositionele en agressieve symptomen.
Uit het onderzoek van Klein e.a. (1997) bij kinderen en adolescenten met CD waarvan 2/3 ook ADHD hadden, bleek een duidelijk effect van methylfenidaat op antisociaal gedrag, onafhankelijk van ADHD symptomen.
Uit het onderzoek van Gadow e.a. (2008) bij kinderen met ADHD en een chronische ticstoornis met of zonder ODD, bleek methylfenidat een effect te hebben op ODD symptomen.
Conner e.a. (2002) verrichtten een meta-analyse van 28 studies naar het effect van psychostimulantia op agressief gedrag bij kinderen met primair ADHD, primair ODD/CD of beide stoornissen. Stimulantia bleken een groot effect te hebben op openlijke (overte) agressie (effectgrootte .83) en een matig groot effect op heimelijke (coverte) agressie (effectgrootte .69). In studies bij kinderen met primair ADHD werd het effect op openlijke agressie minder naarmate vaker ODD of CD voorkwam.
Bovengenoemde studies hadden betrekking op de kortwerkende vorm van methylfenidaat of een ander kortwerkend psychostimulans. In de studie van Sinzig e.a. (2007) werd het effect van een lang-werkend methylfenidaat op ODD/CD symptomen onderzocht bij kinderen en adolescenten met ADHD van wie 58 % ODD of CD hadden. Behalve een effect op ADHD symptomen kon ook een effect op ODD/CD symptomen worden aangetoond. De effect size voor agressief gedrag ’s morgens op school, gerapporteerd door de leraren, was groot (d = 1,0) , maar de effect size voor agressief gedrag ‘s middags, gerapporteerd door de ouders, was lager (d = 0,4). De effect size voor ernstiger agressie symptomen was ook lager.
Concluderend zijn er voldoende aanwijzingen om te stellen dat psychostimulantia effectief zijn bij de behandeling van ODD en CD als comorbiditeit met ADHD wordt vastgesteld of als er veel symptomen van ADHD voorkomen (Turgay e.a., 2009; Matthys & Lochman, 2010).
Belangrijke informatie
Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen (10-15%) zijn inslaapproblemen, eetlustvermindering, hoofdpijn, maagpijn en prikkelbaarheid in placebogecontroleerde studies (Barkley e.a, 1990). Sommige kinderen ontwikkelen tics.
Gebruiksgemak: Van methylfenidaat zijn meerdere formuleringen met verschillende werkingsduren op de Nederlandse markt beschikbaar. Dexamfetamine werkt ongeveer 4-6 uur.
Toepasbaarheid: Methylfenidaat kan van "6 tot 80 jaar" worden voorgeschreven. Het wordt tegenwoordig ook aan kinderen jonger dan 6 jaar voorgeschreven met goed effect. Dit dient wel ingesteld te worden door een ervaren kinder- en jeugdpsychiater of kinderarts. Methylfenidaat is minder werkzaam bij kinderen met een lagere intelligentie.
Overige farmacotherapeutische overwegingen: In het International Consensus Statement on attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behaviour disorders (DBDs) (Kutcher e.a., 2004) wordt geadviseerd zowel een lang- en/of kortwerkend stimulantium (methylfenidaat of dexamfetamine) te proberen bij ADHD met CD. De ervaring leert dat sommige kinderen niet op het ene, maar wel op het andere preparaat goed reageren. De slow-release preparaten worden thans (2009) door de meeste verzekeraars slechts voor een klein deel vergoed. Uit klinische ervaring blijkt dat de werking en bijwerkingen verschillen tussen methylfenidaat en Ritalin®.
Niet-medicamenteuze aspecten: Het effect van een stimulantia kan gemeten worden met vragenlijsten m.b.t. ADHD. De Revised Conners Teacher Rating Scale (CTRS-R), (Conners, 1997b) voor leerkrachten heeft ook vragen m.b.t. ODD/CD, evenals de vragenlijst voor ouders (Revised Conners Parent Rating Scale CPRS-R (Conners, 1997a). De SNAP IV lijst is zowel een categorisch als dimensionele schaal voor ouders en leerkrachten en meet op een 4 puntsschaal de ernst van ADHD en ODD/CD symptomen. De lijst bestaat uit 90 items, maar is ook in verkorte versie te gebruiken (Swanson, 1995). Voor informatie over deze instrumenten, zie diagnostiek onder ADHD.
Adrenerge middelen bij ODD/CD met comorbiditeit ADHD of met veel ADHD symptomen
Effectiviteit
Het effect van atomoxetine op ADHD symptomen is matig groot (effectgrootte .71), ook wanneer comorbiditeit met ODD voorkomt (Michelson e.a., 2002). Over het effect van atomoxetine op ODD symptomen zijn de resultaten enigszins tegenstrijdig.
In 2005 is een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd naar het effect van atomoxetine bij kinderen met ADHD bij wie 39 % ook ODD werd gediagnosticeerd (Newcorn e.a., 2005). Er werd een afname vastgesteld van zowel ADHD als ODD symptomen, onafhankelijk van comorbiditeit met ODD. De mate van afname van ODD symptomen hing af van de mate van afname van ADHD symptomen.
Echter, een ander dubbelblind, gerandomiseerd, placebo gecontroleerd onderzoek bij 98 kinderen met ADHD en ODD gedurende 9 weken toonde geen vermindering van ODD symptomen aan, wel van ADHD symptomen (Kaplan e.a., 2004).
Het lange termijn effect van atomoxetine werd onderzocht door Michelsen e.a. (2004) bij kinderen met ADHD bij wie ODD werd gediagnosticeerd bij 43% . Het oorspronkelijke gunstige effect op ADHD symptomen en op oppositioneel gedrag werd na 9 maanden vastgehouden , evenals het gunstige psychosociale functioneren. ODD bleek geen effect te hebben op het terugkomen van ADHD symptomen of op het psychosociale functioneren (Hazell e.a., 2006).
In de meta-analyse van Biederman e.a. (2007) werd het effect van atomoxetine onderzocht op ADHD symptomen en de rol hierbij van ODD als comorbiditeit. Drie gerandomiseerde dubbel-blinde placebo-gecontroleerde klinische trials werden opgenomen in de meta-analyse met in totaal 512 patiënten tussen de 6-16 jaar, waarvan 158 gediagnosticeerd met comorbide ODD. De afname van ADHD symptomen was niet afhankelijk van het voorkomen van comorbiditeit met ODD. De afname van ODD symptomen was gerelateerd aan de grootte van de ADHD respons.
Het effect van clonidine op ODD/CD symptomen of agressie symptomen is niet overtuigend aangetoond. Allereerst bleek uit een meta-analyse van 11 dubbelblind, gecontroleerde en gerandomiseerde studies tussen 1980-1999 dat clonidine een matig effect heeft op ADHD symptomen (effect size van .58 ) bij kinderen met ADHD al dan niet met CD, ontwikkelingsachterstand en tics (Conners e.a., 1999). Verder lieten enkele open studies een effect van clonidine op agressie zien (Kemph e.a., 1993) Schvela e.a., 1994, Comings e.a., 1990). Ook bleek uit een kleine, gerandomiseerde studie zonder placebo conditie dat zowel clonidine, methylfenidaat als de combinatie van beide een effect had op aandachtstekorten, impulsiviteit en ODD/CD symptomen bij kinderen en adolescenten met ADHD en ODD/CD (Connor, Barkley & Davis, 2000).
Belangrijke informatie
Veiligheidsaspecten: Bij tot op heden ongeveer 14 gebruikers van atomoxetine (van de ruim 2 miljoen) zijn reversibele leverfunctiestoornissen gevonden. Geadviseerd wordt atomoxetine in dat geval niet meer te hervatten. Atomoxetine dient nooit samen met een MAO-remmer of korter dan 2 weken na het staken van een MAO-remmer gebruikt te worden. Glaucoom is een contra-indicatie voor het gebruik van atomoxetine. Zeer sporadisch worden in klinische onderzoeken bij kinderen suïcidale gedachten, zelfs eenmaal een suïcidepoging gerapporteerd. Het percentage is echter nauwelijks hoger dan in de placebo groep. Men moet als clinicus hier wel navraag naar doen en ouders goed informeren.
Bij clonidine zijn orthostatische hypotensie en cardiale arithmieën zijn beschreven. Controle van bloeddruk, pols en ECG (voor start van medicatie en als het adequaat is ingesteld, vervolgens elk (half) jaar) is van belang. Contra-indicaties voor het gebruik van clonidine zijn ernstige depressie, cardiale arithmie vb sick sinus syndroom. Bij nierinsufficiëntie dient overdosering in de gaten gehouden te worden (Taylor e.a., 2004). Cantwell e.a.(1997) beschreef ernstige bijwerkingen bij 4 kinderen die met clonidine werden behandeld i.v.m. ADHD. Een van hen overleed aan een aan een activiteit gekoppelde toeval, het geen gerelateerd werd aan clonidine gebruik. Verlenging van PR en QT interval is gevonden. Het is niet duidelijk of dit al dan niet samenhangt met clonidine gebruik (Conner e.a., 1999 en 2000).
Clonidine moet nooit plots gestopt worden. Het moet altijd worden afgebouwd om rebound hypertensie en tics te voorkomen. (Taylor e.a. 2004, Newcorn e.a., 2003). Hunt e.a.(1990) stellen dat als clonidine slechts 1 week is gebruikt het wel direct gestaakt kan worden. Als het tussen 1-4 weken is gebruikt, wordt geadviseerd met 0.05 mg/dag af te bouwen. Als het meer dan 4 weken is gebruikt met 0.05 mg om de derde dag.
Bijwerkingen: In geval van sedatie wordt geadviseerd het middel ’s avonds te nemen. In geval van eetlustvermindering en/of gastro-intestinale bijwerkingen (braken, misselijkheid, buikpijn, diarree, obstipatie) wordt geadviseerd het middel tijdens een (vette) maaltijd te nemen of in twee doseringen per dag. Zie voor meer informatie over bijwerkingen, adrenerge middelen in het formularium.
Gebruiksgemak: Atomoxetine is vanaf 16 december 2004 geregistreerd in Nederland voor ADHD bij kinderen en adolescenten en voor volwassenen die als adolescent goed gereageerd hebben op atomoxetine. Het is dus niet geregistreerd voor behandeling van ODD/CD met comorbiditeit van ADHD. De kosten bedragen ongeveer euro 3,10 euro per capsule. De capsules kunnen eenmaal daags in de ochtend en/of de avond (bij sedatie) geslikt worden. Eventueel in 2 doseringen bij bijvoorbeeld gastro-intestinale bijwerkingen. De kosten zullen dan verdubbelen. Effect van atomoxetine wordt na ongeveer 4 weken waargenomen en kan zelfs tot na 9 weken nog toenemen (product informatie Lilly). Er bestaan capsules van 10, 18, 25, 40, 60, 80 en 100 mg. Soms moet men gezien het gewicht 2 capsules slikken. Dit maakt de behandeling dan erg kostbaar als het niet vergoed wordt.
Clonidine dient over 2-4 weken te worden opgebouwd naar een dosering van 3-5 microgram/kg/dag, verdeeld over 2 doseringen/dag (ochtend/avond). Geadviseerd wordt de dosering nooit met meer dan 0.05 mg/dag te verhogen per 3 dagen (Newcorn e.a., 2003). Het effect kan geëvalueerd worden als er 6 weken een adequate dosis is gegeven (Taylor e.a. 2004).
Toepasbaarheid: Er zijn geen gegevens bekend over atomoxetine bij kinderen onder de 6 jaar bij ADHD alleen.
Onderzoek bij atomoxetine was bij kinderen met IQ > 80 (Newcorn e.a., 2005). Bij clonidine zijn de bekende onderzoeken niet gedaan voor jonge kinderen onder 6 jaar en er is geen onderzoek bekend naar effect van clonidine op ODD/CD en ADHD bij kinderen functionerend op zwakbegaafd of lager niveau (Aman e.a., 2003).
Overige farmacotherapeutische overwegingen: Uit klinisch ervaring komt naar voren dat clonidine minder effectief is dan methylfenidaat. Het heeft met name effect op hyperactiviteit.
Niet-medicamenteuze aspecten: Klinische ervaring leert dat het bij kinderen die gevoelig zijn voor prikkelbaarheid of ontremming op medicatie soms nodig is de dosis langzamer op te hogen dan wordt geadviseerd. In enkele gevallen moet atomoxetine gestaakt worden vanwege bijwerkingen als prikkelbaarheid, stemmingsschommelingen, affectlabiliteit of huidreacties. In de studie van Newcorn e.a. (2005) is gebruik gemaakt van de CGI-ADHD-S (Clinical Global Impressions of Severity, gericht op ernst van ADHD), verkorte Conners lijst voor ouders, CHQ (Child Heallth Questionnaire) voor evaluatie van het effect van medicatie. De onder methylfenidaat genoemde lijsten kunnen worden gebruikt bij evaluatie van het medicatie effect. Dit dient dan over meerdere weken gedaan te worden omdat het medicatie effect enkele weken op zich laat wachten. Voor informatie over deze instrumenten, zie diagnostiek onder ADHD.
Studies naar gebruik van antipsychotica bij agressie zijn niet altijd even makkelijk te interpreteren (Schur e.a., 2003). Er wordt nog al eens gebruik gemaakt van verschillende definities van agressie en het is vaak lastig patiënten in de studies te houden. Ook wordt niet altijd een onderscheid gemaakt tussen overte en coverte agressie, verbale of fysieke agressie.
Van antipsychotica zoals haloperidol is het effect op agressief gedrag aangetoond (Campbell e.a., 1984).
Vanwege de extrapyramidale bijwerkingen werd het effect van atypische neuroleptica zoals risperidon onderzocht. Risperidon is effectief gebleken bij jongeren met ADHD en ODD/CD. Findling e.a. (2000) vond in een dubbelblinde studie met 20 kinderen met CD een vermindering van agressie bij risperidon gebruik. Ook in studies van Aman ea (placebo-gecontroleerd, 2002), Turgay e.a. (open label, gevolgd door dubbel blinde opzet, 2002) en Findling e.a. (dubbelblind, 2002 a) wordt een positief effect gezien op gedrag van kinderen met ADHD en ODD/CD. Ercan e.a. (2003) toonde in een 8 weken durende open label studie aan dat er verbetering optrad in aandachtstekort, impulsiviteit/hyperactiviteit en ODD/CD symptomen. Ook bij kinderen met een beneden gemiddelde intelligentie en ODD of CD (Snyder e.a., 2002) en bij adolescenten met beneden gemiddelde intelligentie en ernstige vormen van agressief gedrag (Buitelaar e.a., 2001) werd een effect van risperidon op agressief gedrag vastgesteld.
Hoewel het effect van risperidon op agressief gedrag overtuigend is aangetoond, verdient het aanbeveling terughoudend te zijn in het starten van farmacotherapie met risperidon vanwege de onzekerheid over ongunstige lange termijn effecten en de mogelijke bijwerkingen (zie onder). Als al gestart wordt, dan wordt het bij voorkeur tijdelijk voorgeschreven. Wanneer ernstige openlijke agressieve symptomen bij het staken van risperidon opnieuw voorkomen, wordt aanbevolen om een nieuwe zorgvuldige afweging te maken met eventueel herbeoordeling (diagnostiek) en heroverweging van nieuwe (gedrags/gezins/systeem)therapeutische methoden.
Belangrijke informatie
Prolactine spiegels: Findling e.a. (2002) verzamelde gedurende een jaar gegevens over de prolactinespiegels bij kinderen met CD, die 1 1/5 mg risperidon per dag gebruikten. Aanvankelijk stegen de prolactinespiegels om na een jaar weer te dalen naar de uitgangswaarden. Prolactinespiegels zouden niet correleren met bijwerkingen gerelateerd aan een verhoogde prolactinespiegel zoals menstruatieproblemen, gynaecomastie of galactorrhoea. In een ander onderzoek naar langdurig gebruik (48 weken) bij kinderen met disruptieve gedragsstoornissen en met zwakbegaafdheid of lichte dan wel matige mentale handicap bleken geen afwijkingen aantoonbaar in lichaamstemperatuur, pols, ademhalingsritme, bloeddruk, ECG, hematologie, urine, groeihormoon en bloedchemie (Findling e.a., 2004). Wel was er een matige stijging van prolactine 4 weken na start, waarna normalisatie optrad. In een ander onderzoek bleek dat een voorbijgaande stijging van prolactine niet samenhing met de groei en seksuele rijping (Dunbar e.a., 2004). Voor de klinische praktijk betekenen deze onderzoeksbevindingen dat ECG en labbepalingen als routine niet vereist zijn, tenzij bij een positieve familiale anamnese voor hartziekten, bij aanwijzingen voor een beginnende diabetes of bij een sterke gewichtstoename (zie onder).
Bijwerkingen: Findling e.a. (2004) vond bij kinderen met een IQ tussen 36-84 als bijwerkingen slaperigheid (33%), hoofdpijn (33%), rhinitis (28%), gewichtstoename (21%). Er werden geen bijwerkingen op cognitief gebied waargenomen.
Er bestaan volgens Snyder e.a. (2002), die onderzoek deden bij 110 kinderen met intelligentie op zwakbegaafd niveau die placebo of risperidon (0.02-0.06 mg/kg/dag) kregen een kans op sedatie (41%), verhoogde eetlust (15%), kwijlen (11%), extrapyramidale bijwerkingen (13%). Het verminderen van de agressie in deze groep zou niet gerelateerd zijn aan de mate van sedatie.
In de review van Schur e.a. (2003) worden gewichtstoename, extrapyramidale verschijnselen (doseringen varieerden tussen 1.23-6.6 mg.dag, ook bij andere indicaties), sedatie, hyperprolactinaemie genoemd mn bij hogere doseringen van risperidon.
Er zijn nog geen studies bekend waarbij het gebruik van risperidon gedurende meerdere jaren is onderzocht op effectiviteit en veiligheid bij kinderen met ODD/CD en ADHD. Als bijwerkingen treden vaak sedatie en gewichtstoename op (Taylor e.a., 2004).
Voor uitgebreide informatie over bijwerkingen bij risperidon en overige antipsychotica, zie bijwerking algemeen onder antipsychotica in het formularium.
Gebruiksgemak: Risperidon is zowel verkrijgbaar in tablet- als vloeibare vorm en is daarom relatief makkelijk toe te dienen. Een eenmaal geopende fles is beperkt houdbaar. Een eenmaal daagse gift is vaak voldoende. Soms dient de dosering verspreid te worden over de dag i.v.m. sedatie (bijwerking). Risperidon is geregistreerd voor de behandeling van gedragsstoornissen van 5 tot 18 jaar.
Toepasbaarheid: Terughoudendheid is aangewezen bij kinderen jonger dan 6 jaar. Het wordt gegeven aan normaal begaafde, zwakbegaafde en mentaal gehandicapte kinderen en adolescenten. Er zijn geen studies bekend naar effectiviteit van risperidon bij kinderen met ODD/CD en ADHD onder 6 jaar met een normale intelligentie. Risperidon wordt gegeven aan kinderen/adolescenten met een intelligentie op normaal - en zwakbegaafd niveau en mentaal gehandicapte kinderen vanaf 5 jaar met ODD/CD met of zonder ADHD(Aman e.a. 2002, Findling e.a., 2004). Risperidon heeft een positief effect op agressief gedrag bij kinderen ,die functioneren op zwakbegaafd-licht mentaal gehandicapt niveau met een oppositioneel opstandige gedragsstoornis, een anti-sociale gedragsstoornis, een gedragsstoornis NAO al dan niet in combinatie met een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (Snyder e.a., 2002). Aman e.a., (2004) concludeert dat risperidon al dan niet in combinatie met een stimulantium een vermindering geeft van disruptief en hyperactief gedrag op de gedragsschalen bij kinderen met een IQ tussen 36 en 84.
Overige farmacotherapeutische overwegingen: De behandeling met risperidon dient zo kort mogelijk te zijn i.v.m. de kans op bijwerkingen en dient elk half jaar/jaar gestopt te worden. Als dit leidt tot ernstige toename van klachten kan er gekozen worden voor een langere tussenperiode. Gestart kan worden onder 50 kg met 0.25 mg een maal per dag. Na 4-6 weken kan de dosering bij onvoldoende effect worden verhoogd tot maximaal 0.75 mg/dag. Verhoging dient met stappen van 0.25 mg per week te gebeuren. Bij een gewicht boven 50 kg kan gestart worden met 0.5 mg/dag. Na 4-6 weken kan de dosering bij onvoldoende effect worden verhoogd tot maximaal 1 ½ mg/dag. Dit dient met stappen van 0.5 mg per week te gebeuren. Als deze interventies onvoldoende effect hebben, kan over gegaan worden op (dag)klinische behandeling. Er is onvoldoende bekend over de lange termijn effecten en veiligheid van risperidon. Farmacotherapie bij kinderen met ADHD en ODD/CD dient vooral om de symptomen te reduceren en zo de psychosociale interventies te faciliteren. Er dient aandacht te zijn voor de calorie intake bij kinderen die risperidon gebruiken. Geadviseerd kan worden lager calorische voeding te geven, op vaste tijden maaltijden en tussendoortjes aan te bieden en meer te bewegen om gewichtstoename zo veel mogelijk te beperken.
Niet-medicamenteuze aspecten: De vragenlijsten genoemd onder "methylfenidaat" bij ODD/CD en ADHD kunnen gebruikt worden om symptoomreductie gedurende de behandeling te meten. Voor informatie over deze instrumenten, zie diagnostiek onder ADHD.
Overige middelen bij ODD/CD zonder comorbiditeit
Effectiviteit
Lithium: De resultaten van studies naar de effectiviteit van lithium bij de behandeling van agressie geven geen eenduidig beeld. Drie dubbelblinde studies tonen aan dat lithium effectief is bij de behandeling van agressie bij kinderen en jeugdigen (Campbell e.a., 1984; Campbell e.a., 1995; Malone e.a., 2000). Een dubbelblinde trial bij opgenomen adolescenten met CD was echter negatief (Rifkin e.a., 1997) en een gecontroleerde studie met een poliklinische populatie was ook negatief (Klein, 1991). Verder beperkt de veiligheid van lithium de toepasbaarheid.
Carbamazepine: Een dubbelblinde studie bij 22 jongeren met CD, solitaire agressieve type, liet geen effect zien van carbamazepine (Cueva e.a., 1996).
Valproaat: In het onderzoek van Donovan e.a (2000) werd aangetoond dat valproaat effectief is voor de beïnvloeding van explosief gedrag en stemmingslabiliteit bij kinderen met ODD/CD (Donovan e.a., 2000).
Referenties 2006-2009
Voor beschikbare evidence tabellen van de literatuur klik hier.
Evidentie tabel
Sinzig J, Döpfner M, Lehmkuhl G, German Methylphenidate Study Group, Uebel H, Schmeck K, Poustka F, Gerber WD, Günter M, Knölker U, Gehrke M, Hässler F, Resch F, Brünger M, Ose C, Fischer R. (2007). Long-acting Methylphenidate has an effect on aggressive behaviour in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmocology; 17(4): 421-432
Gadow KD, Nolan EE, Sverd J, Sprafkin J, Schneider J. (2008). Methylphenidate in children with oppositional defiant disorder and both comorbid chronic multiple tic disorder and ADHD. Journal of Child Neurology; 23(9): 981-990
Biederman J, Spencer TJ, Newcorn JH, Gao H, Mitlon DR, Feldman PD, Witte MM. (2007). Effect of comorbid symptoms of oppositional defiant disorder on responses to atomoxetine in children with ADHD: a meta-analysis of controlled clinical trial data. Phsychopharmacology; 190: 31-41
Overig
Aman MG, Hollway JA, Leone S, Masty J, Lindsay R, Nash P, Arnold LE. (2009). Effects of risperidone on cognitive-motor performance and motor movements in chronically medicated children. Research in developmental disabilities; 30(2): 386-396
Armenteros JL, Lewis JE, Davalos M. (2007). Risperidone augmentation for treatment-resistant aggression in attention-deficit/hyperactivity disorder: a placebo-controlled pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 46(5): 558-565
Matthys W, Lochman JE. (2010). Oppositional defiant disorder and conduct disorder in childhood. Chicester: Wiley-Blackwell
Reyes M, Buitelaar J, Toren P, Augustyns I, Eerdekens M. (2006). A randomized, double-blind, placebo-controlled study of risperidone maintenance treatment in children and adolescents with disruptive behavior disorders. The American journal of psychiatry; 163(3): 402-410
Turgay A. (2009). Psychopharmalogical treatment op oppositional defiant disorder. CNS Drugs; 23(1): 1-17
Referenties voor 2006
Aman M, Lindsay R, Nash P, Arnold L. (2003). H 46: Individuals with mental retardation. In: Pediatric Psychopharmacology, principles and Practice (pp 617-63). Martin A, Scahill L, Charney DS, Leckman JF, Oxford University Press
Aman MG, Lindsay RL. (2003). Psychotropic Medicines and Agressive Behavior. Part I: Psychostimulants. Child Adolescent Psychiatry Newslett., in press
Aman MG, De Smedt G, Derivan A, Lyons B, Findling RL. (2002). Risperidon Disruptive Behavior Study Group. Double-blind, placebo controlled study of risperidon for the treatment of disruptive behaviours in children with subaverage intelligence. American Journal Psychiatry; 159: 1337-1346
Angrist BM, Gershon S. (1972). Psychiatric sequalae of amphetamine use. In: Shader, RI ed. Psychiatric Complications of Medical Drugs, 1st ed. (pp. 175-199). New York: Raven Press
Armenteros JL, Lewis JE. (2002). Citalopram treatment for impulsive aggression in children and adolescents: an open pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41: 522-529
Arnold LE. (2000). Methylphenidate vs amphetamine: comparative review. J. Attention Disorder; 3: 200-211
Barkley R., McMurray M, Edelbroch C, Robbins K. (1990). Side effects of MPH in children with attention deficit hyperactivity disorder: a systematic placebo-controlled evaluation. Pediatrics; 86: 184-192
Battaglia G, Yeh S, O’Hearn E, Molliver M, Kuhar M, De Souza E. (1987). 3,4-Methyoxydioxymetamphetamine and 3,4-methylenedioxyamphetamine destroy serotonin terminals in rat brain: quantification of neurodegeneration by measurement of [3H] paroxetine labelled serotonin uptake sites. Pharmacol Exp Ther; 242: 911-916
Berkovitch M, Pope E, Philips J, Koren G. (1995). Pemoline-associated fulminant liver failure: testing the evidence for causation. Clin Pharmacol Ther; 57: 696-698
Brent DA, Kolko DJ, Wartella ME, Boylan MB, Moritz G, Baughner M, Zelerak JP. (1993). Adolescent psychiatric inpatients’ risk of suicide attempts at 6 months follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 32: 95-105
Buitelaar JK. (2000). Open-label treatment with risperidone of 26 psychiatrically-hospitalized children and adolescents with mixed diagnoses and aggressive behavior. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology; 10: 19-26
Buitelaar JK, Van der Gaag RJ, Cohen-Kettenis P, Melman CTM. (2001). A randomized controlled trial of risperidone in the treatment of aggresson in hospitalized adolescents with subaverage cogitive abilities. Journal of Clinical Psychiatry; 62: 239-248
Campbell M, Adams PB, Small AM, Kafantaris V, Silva RR, Shell J, Perry R, Overall JE. (1995). Lithium in hospitalized aggressive children with conduct disorder: a double-blind and placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 34:445-453
Campbell M, Small AM, Green WH, Jennings SJ, Perry R, Bennett WG, Anderson L. (1984). Behavioral efficacy of haloperidol and lithium carbonate. Arch Gen Psychiatry; 41:650-656
Cantwell D, Swanson J, Conner D. (1997). Case study: adverse response to clonidine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 36: 539-544
Comings D, Comings B, Tacket T, Li S. (1990). The clonidine patch and behaviour problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 29: 667-668
Conner D, Glatt S, Lopez I, Jackson D, Melloni R. (2002). Psychofarmacology and Aggression. I A Meta analysis of stimulant effects on overt-covert aggression-related behaviors in ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41: 3: 253-261
Conners CK. (1997a). Conner’s Parent Rating Scale-Revised . Multi Health Systems. North Tonawanda, NY
Conners CK. (1997b). Conner’s Teacher Rating Scale-Revised. Multi-Health Systems, North Tonawanda, NY
Conners D, Fletcher K, Swanson J. (1999). A meta-analysis of clonidine for symptoms of attention deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 38: 1551-1559
Connor D, Barkley R, Davis H. (2000). A pilot study of methylphenidate, clonidine or the combination in ADHD comorbid with aggressive, oppositional defiant of conduct disorder. Clin Pediatr (Phila): 15-25
Constantino JN, Liberman M, Kincaid M. (1997). Effects of serotonin reuptake inhibitors on aggressive behaviour in psychiatrically hospitalized adolescents: results of an open trial. J Child Adolesc Psychopharmacol; 7: 31-44
Cueva JE, Overall JE, Small AM, Armenteros JL, Perry R, Campbell M. (1996). Carbamazepine in aggressive children with conduct disorder: a double-blind and placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 35: 480-490
Cunningham CE, Siegel LS, Offord DR. (1991). A dose-response analysis of the effects of methylphenidate on peer interactions and simulated classroom performance of ADHD children with and without conduct problems. J Child Psychol Psychiatry; 32: 439-452
Dollfus S. (1993). Indication for clonidine in child psychiatry. L’Encephale; 19, 2: 83-87
Donovan SJ, Stewart JW, Nunes EV, Quitkin PM, Parides M, Daniel W, Susser E, Klein DR. (2000). Divalproex treatment for youth with explosive temper and mood lability: a double-blind, placebo-controlled crossover design. Am J Psychiatry; 157: 818-820
Dunbar F, Kusumakar V, Daneman D, Schulz M. (2004). Growth and sexual maturation during long-term treatment with risperidone. American Journal of Psychiatry; 161: 918-920
Dunbar F, Kusumakar V, Daneman D. (2002). Growth and sexual maturation in children are unaffected by long term treatment with risperidon. 49th Meeting of The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; oct 22-27: San Francisco
Dunnick J, Hailey J. (1995). Experimental studies on the long term effects of methylphenidate hydrochloride. Toxicology; 103: 77-84
Edleman R. (1996). Risperidone Side Effects (letter). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 35: 4-5
Ercan ES, Kutlu A, Cikoglu S, Veznedaroglu B, Erermis S, Varan A. (2003). Risperidone in Children and Adolescents with Conduct Disorder: A single-center, open label study. Current therapeutic research; 64: 1: 55-64
Farmacotherapeutisch Kompas 2005, Collega voor Zorgvoorzieningen, 127-128
Findling R, Aman M, Eerdekens M, Derivan A, Lyons B. (2004). The Risperidon Disruptive Behavior Group; Long term, open label study of Risperidon in Children with severe disruptive behavior and below average IQ. Am Journal Psychiatry; 161: 677-684
Findling R, Fegert J, De Smedt G. (2002a). Risperidone in children with disruptive behaviors and subaverage IQ. Eur Psychiatry; 17: 118
Findling R, Kusumakar V, Daneman D. (2002b). Normalization of prolactin levels in children with long-term risperidon treatment. 49th Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; oct 22-27: San Fransisco
Findling R, McNamara N, Branicky L, Schluchter E, Lemon E, Blumer J. (2000). A double-blind pilot study of risperidone in the treatment of conduct disorder. J A Acad Child and Adolesc Psychiatry; 39: 509-516
Ghazuiddin N, Alessi NE. (1992). An open clinical trial of trazodone in aggressive children. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2:291-298
Hinshaw SP, Henker B, Whalen CK, Erhardt D, Dunnington Jr RE. (1989). Agressive prosocial and nonsocial behavior in hyperactive boys: Dose effects of methylphenidate in naturalistic settings. J Consult Clin Psychol; 57: 636-643
Hollander E, Dolgoff-Kaspar R, Cartwright C, Rawitt R, Novotny S. (2000). Divalproex sodium in autism spectrum disorders: a pilot trial [NCDEU abstract]. J Child Adolesc Psychopharmacol; 10: 251-252
Hunt R., Capper L, O’Connell P. (1990). Clonidine in child and adolescent psychiatry. J Child Adolesc Psychopharmacol; 1: 87-102
Hunt R, Minderaa R, Cohen D. (1985). Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperactivity: report of a double-blind placebo–controlled cross over study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 34: 50-54
Kaplan S, Heiligenstein J, West S, Harder D, Dittman R, Casat C, Wernicke JF. (2004). Efficacy and safety of atomoxetine in childhood attention-deficit/hyperactivity disorder with comorbid oppositional defiant disorder. J Attention Disorder; 8: 2: 45-52
Kastner T, Finesmith R, Walsh K. (1993). Long-term administration of valproic acid in the treatment of affective symptoms in people with mental retardation. J Clin Psychopharmacol; 13: 448-451
Kemph J, DeVane C, Levin G, Jarecke R, Miller R. (1993). Treatment of aggressive children with clonidine: results of an open pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 32: 577-581
Klein RG, Abikoff H, Klass E, Ganales D, Seese LM, Pollack S. (1997). Clinical efficacy of methylphenidate in conduct disorder with and without attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 54: 1073-1080
Klein RG. (1991). Preliminary results: lithium effects in conduct disorder. In: CME Syllabus and Proceeding Summary, Symposium 2: The 144th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, New Orleans (pp. 119-120), LA. May 11-16. Washington, DC: American Psychiatric Association
Knox M, King C, Hanna GL, Logan D, Ghaziuddin N. (2000). Aggressive behaviour in clinically depressed adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39:611-618
Kumra S, Herion D, Jacobsen L, Briguglia C, Grothe D. (1997). Case study: risperidone-induced hepatotoxicity in pediatric patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 36: 701-705
Kutcher S, Aman M, Brooks S, Buitelaar J, van Daalen E, Fegert J, Findling R, Fisman S, Greenhill L, Huss M, Kusumakar V, Pine D, Taylor E, Tyano S. (2004). International Consensus statement on attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behavior disorders (DBDs): Clinical implications and treatment practice suggestions. European Neuropsychofarmacology; 14: 11-28
Lahey, BB, Miller TL, Gordon RA, Riley AW. (1999). Developmental epidemiology of the disruptive behavior disorders. In: H.C. Quay & A.E. Hogan (Eds.), Handbook of disruptive behavior disorders (pp. 23-48). New York: Kluwer Academic/Plenum Pulishers
Malone RP, Delaney MA, Luebbert JF, Cater J, Campbell M. (2000). A double-blind placebo-controlled study of lithium in hospitalized aggressive children and adolescents with conduct disorder. Arch Gen Psychiatry; 57: 649-654
National Institutes of Health. (2000). The National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39: 182-193
Newcorn J, Schulz Halperin J. (2003). H 21: Adrenergic agonists: clonidine and guanfacine. Uit: Pediatric Psychopharmacology, principles and Practice. Ed: Martin A ea, Oxford University Press; 264-273
Newcorn J, Spencer T, Biederman J, Milton D, Michelson D. (2005). Atomoxetine Treatment in Children and Adolescents With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 44: 3: 240-248
Pliszka SR, Sherman JO, Barrow MV, Irick S. (2000). Affective disorder in juvenile offenders: a preliminary study. Am J Psychiatry; 157: 130-132
Puig-Antich J. (1982). Major depression and conduct disorder in prepuberty. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 21: 118-128
Puig-Antich J, Perel JM, Lupatkin W, Chambers WJ, Tabrizi MA, King J, Goetz R, Davies M, Stiller RL. (1987). Imipramine in prepubertal major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry; 44: 81-89
Rifkin A, Karajgi B, Dicker R, Perl E, Boppona V, Hasan N, Pollack S. (1997). Lithium treatment of conduct disorders in adolescents. Am J Psychiatry; 154: 554-555
Schur S, Sikich L, Findling R, Malone R, Crismon M, Derivan A, Macintyre J, Pappadopulos RE, Greenhill L, Schooler N, van Orden K, Jensen P. (2003). Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics for Agressive Youth (TRAAY). Part I: A Review. J Am Acad Child Adolsc Psychiatry; 42(2): 132-144
Schvehla R, Mandoki M, Sumneer G. (1994). Clonidine therapy for comorbid attention deficit hyperactivity disorder and conduct disorder: preliminary findings in children’s inpatient unit. South Med J; 87: 692-695
Snoek H, Van Goozen SHM, Matthys W, Westenberg HGM, Van Engeland H. (submitted for publication, 2010). Effects of fluvoxamine treatment on aggressive and oppositional behavior in disruptive behavior disordered children: a pilot study
Snyder R, Turgay A, Aman MG. (2002). Effects of risperidone on conduct disorder and disruptive behaviour disorders in children with subaverage IQs. Journal Am Acad Child and Adolesc Psychiatry; 41: 1026-1036
Swanson JM. (1995). SNAP-IV Scale. Child Development Center, UC Irvine
Szigethy E, Wiznitzer M, Branicky L, Maxwell K, Findling L. (1999). Risperidone-induced hepatotoxicity in children and adolescents? A chart review study. J Child Adolesc Psychofamracology; 9: 93-98
Taylor E, Dopfner M, Sergeant J, Asherson P, Banaschewski T, Buitelaar J, Coghill D, Dankaerts M, Rothenberger A, Sonuga-Barke E, Steinhausen H, Zuddas A. (2004). European clinical guidelines for hyperkinetic disorder-first upgrade. European Cild Adolesc Psychiatry (suppl 1); 13: 1/7-1/30
Turgay E, Snyder R, Binder C, Fisman S, Carrol A. (2002). Risperidone in children with subaverage IQ and behavior diorders. European Psychiatry; 17: 118
Zubieta JK, Alessi NE. (1992). Acute and chronic administration of trazodone in the treatment of disruptive behavior disorders in children. J Clin Psychopharmacol; 12: 346-351
