> Samenvatting
> Algemeen
> Methylfenidaat
> Risperidon
> Melatonine
> Overige middelen
> Literatuur
Aanbevelingen
- Psychofarmaca dienen bij voorkeur alleen voorgeschreven te worden als onderdeel van een multidisciplinair behandelplan. Er dient oog te zijn voor mogelijk ontstaan van gedragsveranderingen door overvraging.
- In principe kunnen de richtlijnen zoals beschreven in “psychofarmaca bij kinderen” (formularium) door het landelijk kenniscentrum worden gevolgd.
- Bij de LVB populatie dient men in het algemeen lager en trager te doseren en rekening te houden met meer bijwerkingen en minder effectiviteit.
- Alleen voor de middelen methylfenidaat bij ADHD en risperidon bij gedragsproblemen zijn voor deze specifieke doelgroep in RCT positieve effecten gevonden; deze middelen genieten daarom de voorkeur.
- Ook voor (het niet geregistreerde) melatonine worden voor de LVG-groep in RCT positieve resultaten gevonden. Indien besloten wordt slaapproblemen bij verstandelijk beperkte kinderen medicamenteus te behandelen geniet dit middel de voorkeur.
Beknopte omschrijving van de problematiek
Een verstandelijke beperking is een stoornis in de ontwikkeling die al in kindertijd ontstaat, resulterend in een belangrijke beperking op het gebied van intelligentie en denkvermogen en beperkt aanpassingsvermogen aan alledaagse problemen. Een verstandelijke beperking is geen ziekte-entiteit op zich maar kan het resultaat zijn van een pathogeen proces.
In de DSM classificatie worden verstandelijke beperking gecodeerd op As II, niet als psychiatrische stoornis -met eigen kenmerken en symptomen; de codering dient meer ter identificatie van groepen die sociale steun en speciaal onderwijs nodig hebben om in het dagelijks leven te kunnen functioneren.
Kinderen en adolescenten met een verstandelijke beperking zijn gevoelig voor alle psychiatrische stoornissen; hun kwetsbaarheid voor specifieke stoornissen (aanpassingstoornissen en impulscontrole stoornissen) is groter dan in de reguliere populatie. Psychiaters die niet gewend zijn patiënten met een verstandelijke beperking te behandelen kunnen overweldigd zijn door de klinische manifestatie van psychiatrische problemen binnen deze doelgroep. Beperkingen in denkvermogen en expressiemogelijkheden kunnen daarnaast het (kinder)psychiatrisch onderzoek lastig maken.
Plaatsbepaling psychofarmaca
Als onderdeel van een behandelplan kan medicatie bij kinderen met een LVB worden gebruikt. Bij voorkeur als onderdeel van een behandelplan waarin oog is voor het mogelijk ontstaan van gedragsveranderingen door overvraging. In principe kunnen de protocollen voor psychofarmaca op deze website worden gevolgd (selecteer het betreffende thema voor het gewenste protocol). Het strekt echter tot aanbeveling dat de (kinder)psychiater als hoofdbehandelaar de psychofarmacologische behandeling integreert in een compleet behandelaanbod samen met andere disciplines. (zie ook Wat slik ik?).
Effectiviteit
Stimulantia zijn ook in deze populatie breed toepasbaar. In placebo gecontroleerd onderzoek werden resultaten gevonden van positieve respons (wel lagere percentages dan in regulier onderzoek, 44-70%) met een beter resultaat bij de hogere doseringen.
Belangrijke informatie
Doseringen zijn lager dan in reguliere populatie ( 0,3mg tot max 1,2 mg/kg). Bij jongere kinderen (3-6 jaar) werden meer bijwerkingen gezien. Bij voorkeur wordt minder frequent gedoseerd;1 tot 2 keer daags. Ook werden soms betere resultaten op cognitieve testen gevonden dan op de beoogde gedragsverandering.
Predictie van goede respons op methylfenidaat bij verstandelijke beperking geven de volgende factoren: autochtoon, jongen, hogere sociaal economische status en hoger IQ. (Aman et al, 2003, Correia Filho et al, 2005, Handen et al, 1994 &1997, Pearson et al, 2004.)
Effectiviteit
Voor veel bij verstandelijke beperkingen voorkomende gedragsproblemen, bleek risperidon in placebo gecontroleerd onderzoek bij deze populatie zowel op de korte als lange termijn (24 weken) effectief: Het effect betreft verbetering bij agressie, gedragsproblemen, zelfbeschadiging en impulscontroleproblemen. (Deze gedragingen komen tot tien maal zo vaak voor in deze populatie). Ook bleek bij het goed tolereren van de medicatie soms een cognitieve vooruitgang op te treden. Lagere doseringen bleken net zo effectief als hogere doseringen, waarbij uitgegaan moet worden van 0,02-0,06mg/kg/dag.
Risperidon geeft in het geval van een verstandelijke beperking en ASS ook een afname van de stereotiepe gedragingen, hyperactiviteit en afname van lethargie.
Belangrijke informatie
De bijwerking van toename in gewicht lijkt bij deze populatie ernstiger, zie ook bijwerkingen algemeen. (Aman et al, 2002, Van Bellinghen & de Troch 2001, Buitelaar et al, 2001, Hellings et al, 2001 & 2006, Reyes et al, 2006, Snyder et al, 2002, Zarcone et al, 2001.)
Effectiviteit
Melatonine is in Nederland een niet geregistreerd geneesmiddel. In contrast met een normaal begaafde populatie is uit recente meta-analyse gebleken dat melatonine wel effectief is bij het behandelen van slaapproblemen bij verstandelijk gehandicapte kinderen en adolescenten. Melatonine verbetert de slaap-latentietijd, vermindert het aantal keren ontwaken per nacht en verlengt de totale nachtrust.
Belangrijke informatie
Melatonine wordt goed getolereerd; er worden geen bijwerkingen gerapporteerd. Melatonine heeft zowel een chronobiologisch als een hypnotisch effect. Het lijkt erop dat voor het chronobiologisch effect de lagere doseringen < 0,5mg voor de nacht effectief zijn terwijl voor de ernstige slaapproblemen bij de (licht) verstandelijke beperkte populatie de hypnotische effecten bereikt worden met veel hogere doseringen, 1-9mg voor de nacht. (Braam et al, 2009, Coppola et al, 2004.)
Middelen die beperkt zijn onderzocht of gerapporteerd in case reports in de LVB-populatie, maar wel veilig kunnen worden voorgeschreven, zijn:
Haldol en Pipamperon voor gedragsproblemen en psychosen.
Aripiprazol voor gedragsproblemen bij ASS.
SSRI’s voor angst en stemmingsstoornissen en OCD.
Stemmingsstabilisatoren voor bipolaire stoornis en gedragsproblemen.
Clonidine voor ADHD (4-8 mcg/kg/dag, in drie doseringen).
Atomoxetine voor hyperactiviteit bij ASS.
(Agarwal et al, 2001, Arnold et al, 2006, Handen & Gilchrist, 2006, Tyrer et a, 2009.)
Voor beschikbare evidence tabellen van de literatuur klik hier.
Aman M, De Smedt G, Derivan A, Lyons B, Findling R. (2002). Double-blind placebo-controlled study of risperidone for the treatment of disruptive behaviors in children with subaverage intellingence. American journal of psychiatry, vol 159(8) 1337-1346
Aman MG, Buican B, Arnold, LE. (2003). Methylphenidate treatment in children with borderline IQ and mental retardation : analysis of three aggregated studies, J. Child Adolesc. Psychopharmacology. Spring 13 (1): 29-40
Agarwal V, Sithole P, Kumar S, Prasad M. (2001). Double-blind, placebo-controlled trial of clonidine in hyperactive children with mental retardation. Mental Retardation, (4), 259-267
Arnold ME, Aman MG, Cook A, Witwer K, Hall S T, Yasar R. (2006). Atomoxetine for Hyperactivity in Autism Spectrum Disorders: Placebo-Controlled Crossover Pilot Trial, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry
October, Vol. 45; Issue 10: 1196-1205
Van Bellinghen M, de Troch, C. (2001). Ripseridone in the treatment of behavioral Distrurbance in children and adolescents with borderline intellectual functioning: Double blind, placebo-controlled Pilot trial. Jopurnal of child and adolescent psychopharmacology, vol 11(1): 5-13
Braam W, Smits M, Didden E, Korzilius H, Van Geijlswijk I, Curfs L. (2009). Exogenous melatonin for sleep problems in individuals with intellectuel disability: a meta-analysis. Developmental medicine and child neurology, 51; 340-349
Buitelaar J, Van der Gaag, RJ, Cohen-Kettenis P, Melman C. (2001). A randomized controlled trial of risperidone in the treatment of aggression in hospitalized adolescents with subaverage cognitive abilities. Journal Clinical Psychiatry, vol 62 (4): 239-248
Coppola G, Iervolin G, Mastrosimone M, La Torre G, Ruiu F, Pascotto A. (2004). Melatonine in wke-sleep disorders in children, adolescents and Young adults with mental retardation wit hor without epilepsy: a double blind, cross-over, placebo-controlled trial. Brain and development, (26) 373-376
Correia Filho A, Bordonese R, Silva T, Alvares J, Aman M, Rohde L. (2005). Comparison of risperidonea and methylphenidate for reducing ADHD in chuldren and adolescents with moderate mental retardation. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, vol 44; 8: 748-755
Handen BL, Jonosky J, Mcauliffe S, Breaux AM, Feldman H. (1994). Prediction of respons to methylphenidate among children with ADHD and mental retardation. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 33(8): 1185-1193
Handen BL, Jonosky J, Mcauliffe S. (1997). Long-term follow-up of children with mental retardation/borderline intellectual functioning and ADHD. J Abnormal Child Psychol. aug; 25(4): 287-95
Handen BL & Gilchrist R. (2006). Practioner Review: Psychopharmacology in children and adolescents with mental retardation. Journal of child psychology and psychitary, 47; 9: 871-882
Hellings J, Zarcone J, Reese R, Valdovinos M, Marquis J, Fleming K, Schroeder S. (2006). A crossover syudy of risperidone in choldren, adolescents and adults with mental retardation. Journal of autism and developmental disorder, 36(3): 401-411
Hellings J, Zarcone J, Crandall K, Wallace D, Schroeder S. (2001). Weight gain in a controlled study of risperidone in children, adolescents and adults with mental retardation. Journal of child and adolescent psychopharmacology, (3): 229-238
Pearson DA, Santos CW, Casat CD, Lane DM, Jerger SW, Roache JD, Loveland KA, Lachar D, Faria LP, Payne CD, Cleveland LA. (2004). Treatment Effects of Methylphenidate on Cognitive Functioning in Children With Mental Retardation and ADHD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, June Vol. 43; Issue 6: 677-685
Pearson DA, Lane DM, Santos CW, Casat CD, Jerger SW, Loveland KA, Faria LP, R Mansour, Henderson JA, Payne CD, Roache JD, Lachar D, Cleveland LA. (2004). Effects of Methylphenidate Treatment in Children With Mental Retardation and ADHD: Individual Variation in Medication Response, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, June Vol. 43; Issue 6: 686-698
Reyes M, Croonenberghs J, Augustyns I, Eerdekens M. (2006). Long-term use of risperidone in children with disruptive behavior disorders and subaverage intelligence: Efficacy, Safety and Tolerability. Journal of child and adolescent psychopharmacology, vol 16(3): 260-272
Snyder R, Turgay A, Aman M, Binder C, Fisman S, Carroll A. (2002). Effects of risperidone on conduct and disruptive behavior disorders in children with subaverage IQ’s. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, vol 41(9): 1026-1036
Tyrer et al. (2009). Neuroleptics in the treatment of aggressive challenging behaviour for people with intekllectual disabilities:a randomised controlled trial. Healt Technology Assessment, Vol 13 no 21
Zarcone J, Hellings J, Crandall K, Reese R, Marquis J, Fleming K, Shores R, Williams D, Schroeder S. (2001). Effects of ripseridone on aberrant behavior of persons with Developmental Disabilities: I. A Double-Blind crossover study Using multiple measures. American journal on mental retardation, Vol 106(6): 525-538
