> Algemeen
> Klinisch beeld en Classificatie
> Etiologie
> Incidentie en prevalentie
> Beloop en prognose
> Comorbiditeit
> Voorlichting, diagnose en behandeling
> Literatuur

Algemeen

“Feeding is generally considered to occur in a relational context, with variables relating to caregiver and child, having an impact on nature and severity of the feeding problem” (Nicholls, 2009). 

De ontwikkeling van normaal eetgedrag hangt af van fysieke, psychische en sociale factoren. Voor een normale ontwikkeling is een succesvolle integratie van fysiologische factoren, een goede fysieke conditie van het kind, zijn emotionele ontwikkeling  en een adequate relatie tussen het kind en de ouders nodig (Kindermann & Kneepkens, 2010). Fysieke determinanten zijn bijvoorbeeld de anatomie van de mond en keel, de ademhaling, het autonome centrale zenuwcentrum, de hartfunctie en de maag-darmfuncties. Deze bepalen de functionaliteit van de sensomotoriek die nodig is voor het afhappen, zuigen, kauwen, slikken,en transporteren van voedsel. Psychische factoren liggen in het karakter van het kind, en het vermogen om zijn emoties te reguleren. Sociale factoren zijn te vinden in de interactie met de verzorgers/ouders, waarbij het karakter en de gedragsstijl van de verzorgers, en de manier waarop zij het gedrag van hun kind interpreteren een rol spelen. Omdat biologische, psychische en sociale factoren bijdragen aan de ontwikkeling van eetgedrag worden eetproblemen en eetstoornissen het beste gezien vanuit een biopsychosociaal perspectief. Net zoals zij meest multifactorieel zijn bepaald, kunnen eetstoornissen belangrijke gevolgen hebben voor zowel de fysieke als de psychische en sociale ontwikkeling van het kind.

Vanwege het complexe karakter van eetstoornissen bij jonge kinderen, vindt de behandeling idealiter plaats in multidisciplinaire of transdisciplinaire teams bestaande uit kinderartsen, kinderpsychiaters, gastroenterologen, orthopedagogen, logopedisten, psychologen, verpleegkundigen, diëtisten, sociaal werkenden én de ouders. De ouders/verzorgers nemen in het team een bijzonder plaats in omdat zij meestal verantwoordelijk zijn voor de dagelijkse zorg rond het kind, en wat betreft de kennis over het individuele kind meestal de experts zijn. Anderzijds zijn zij soms degenen die meebehandeld worden, wanneer de eetstoornis zich heeft ontwikkeld in samenhang met de sociale interactie tussen ouders/verzorgers en kind, of wanneer het gaat om interventies die ook hen in hun dagelijks leven raken. Tenslotte is gebleken dat voedings- en eetproblemen bij jonge kinderen geassocieerd kunnen zijn met depressie, angst, eet- en persoonlijkheidsstoornissen bij de moeders (Bryant- Waugh, 2010).

De informatie op deze webpagina's gaat over eetstoornissen die niet volledig worden verklaard door een onderliggend somatisch probleem, hoewel een dergelijk probleem wel kan hebben bijgedragen aan het ontstaan ervan.

Naar boven

Klinisch beeld en Classificatie

Door de complexiteit van de problematiek en de zeer verschillende oorzaken die aan de stoornissen ten grondslag kunnen liggen is het klinische beeld verre van eenduidig te interpreteren. Er worden dan ook verschillende classificatiesystemen gehanteerd om grip te krijgen op de onderliggende problematiek en de te volgen behandeling.

Binnen het biopsychosociale perspectief waarin de wisselwerking tussen de factoren van belang is, voldoet de traditionele tweedeling in eetstoornissen naar somatische en naar psychosociale oorzaken niet. Somatische stoornissen en stoornissen in het voedings- en eetgedrag komen vaak gecombineerd voor. Daarbij kan het klinisch beeld tijdens de voortgaande ontwikkeling van het kind veranderen, en is het belangrijk om leeftijdsspecifieke symptomen te herkennen. Gedrag dat bij een peuter normaal is kan dat bij een schoolgaand kind niet zijn, en andersom. Ook voor verwijzing en behandeling is de leeftijd van het kind belangrijk. Tot op heden worden psychiatrische en psychiatrische classificaties (DC 0-3 R, DSM-IV-TR, DSM-5) en de meer praktijkgerichte indelingen (Kindermann & Kneepkens, 2010; Great Ormond Street Hospital (GOS), 2007; Wolfson, 2009) in aanvulling op elkaar gebruikt bij de verschillende leeftijdsgroepen.

In Nederland hebben Kindermann en Kneepkens een praktische indeling van de voorkomende eetproblemen bij kinderen in de voorschoolse leeftijd (Kindermann & Kneepkens, 2010). Zij onderscheiden vier typen. Aan de hand daarvan is niet alleen de kans groot dat met tot een juiste diagnose komt, ook kan er gemakkelijker dan bij andere indelingen een keuze voor een adequate behandeling worden gemaakt.

Tabel 1. Vier type eetstoornissen Kneepkens en Kindermann (2010)  bij jonge kinderen

Bij zuigelingen en kinderen in de voorschoolse leeftijd worden bij voorkeur de DC 0-3 R criteria gebruikt, met name om eetstoornissen met psychosociale componenten van elkaar te kunnen onderscheiden. Hierin zijn onder meer de oorzakelijke criteria van Chatoor en collega’s ondergebracht, die zich richten op de familie-interactie en de emotionele ontwikkeling van het kind (Chatoor e.a., 2007).

Voor kinderen in de basisschoolleeftijd zijn de GOS-criteria ontwikkeld. GOS staat voor Great Ormond Street Hospital (Lask & Bryant-Waugh, 2007). 

Tabel 2. Vier GOS-criteria voor eetproblemen bij kinderen in de basisschoolleeftijd

In de tweede helft van de basisschool kan de presentatie van een eerdere restrictieve of aversieve eetstoornis of ruminatiestoornis overgaan in een (pre)puberale eetstoornis die voldoet aan de criteria voor eetstoornissen als Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa bij adolescenten en volwassenen.

De Wolfson-criteria
Levine e.a. (2011) tonen aan dat de Wolfson criteria (2009) zeer goed eetstoornissen identificeren en dat zij accurater en eenvoudiger toepasbaar zijn dan de DC 0-3 criteria en de DSM IV-criteria. Deze duidelijke criteria verminderen het ‘dokters-delay’. Belangrijk is ook dat het criterium gewichtsverlies niet is opgenomen. Hierdoor worden kinderen die hun gewicht behouden door niet leeftijdsadequaat eetgedrag of pathologisch voedingsgedrag van de ouders of verzorgers ook herkend als kinderen met een eetstoornis.

Een kind met een eetstoornis heeft een grote impact op ouders. Immers, als je kind niet eet, gaat het dood. Ouders ervaren vaak gevoelens van falen en zijn radeloos. Dit kan ook voor betrokken artsen gelden. Door de stress door het niet-eten van het kind kunnen zij minder goed nadenken over de betekenis van het gedrag van het kind.

Er zijn 3 groepen eetstoornissen die op grond van de DSM-IV-TR worden beschreven bij jonge kinderen, en die samen een idee geven van het klinische beeld, klik hier. Daarnaast zijn er nog 5 vormen van eetstoornissen onderscheiden, die niet allemaal binnen de ziekteleer passen, (klik op voorgaande link) en kunnen Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa bij kinderen vanaf ongeveer 7 jaar voorkomen.

In de aanloop naar de DSM-5 classificatie zijn deze eetstoornissen ondergebracht in 3 typen (Bryant-Waugh e.al., 2010):
1. Eetstoornissen die worden gekenmerkt door een onvoldoende voedselinname;
2. Eetstoornissen die worden gekenmerkt door verminderde voedselinname;
3. Eetstoornissen die worden gekenmerkt door voedselvermijding ten gevolge van specifieke angst.

Daarnaast zijn er de “Klassieke” eetstoornissen op jonge leeftijd. 
Vroege Anorexia Nervosa kan vanaf een jaar of 7 optreden en heeft eenzelfde definitie als dat op adolescente of volwasssen leeftijd (zie Anorexia Nervosa) maar er zijn verschillen. Het gaat vaak om kinderen met weinig capaciteit tot zelfwaardering en een laag vermogen om gedachten en gevoelens onder woorden te brengen. Deze kinderen zullen de ontevredenheid met het eigen lichaam dus vaak niet vertellen. Daarnaast is de fysieke impact op jonge leeftijd vaak groot en onomkeerbaar (Nicholls en Bryant-Waugh, 2008).
Boulimia Nervosa en eetbuien (zie Boulimia Nervosa) komen vaker voor bij kinderen van ouders met gewichtsproblemen, en bij kinderen die eten om emoties te reguleren, in een interactie met de ouder-kind relatie (Nicholls en Bryant-Waugh, 2008).

Bij de onderkenning van eetstoornissen op jonge leeftijd dient altijd gelet te worden op de volgende alarmsymptomen (Kindermann & Kneepkens, 2010).

•   dysfagie (problemen bij het slikken), odynofagie (pijn bij slikken);
•    orale en mondmotorische afwijkingen zoals ongecoördineerd slikken;
•    frequent braken;
•    recidiverende KNO problematiek;
•    luchtwegproblemen;
•    afwijkende defecatie zoals diarree, obstipatie, ontkleurde ontlasting, bloedbijmenging;
•    failure to thrive;
•    neurologische afwijkingen zoals hoofdpijn, epilepsie, afwijkend looppatroon;
•    ontwikkelingsachterstand;
•    afwijkingen bij lichamelijk onderzoek: micro-/hydrocefalie, dysmorfieën, huidafwijkingen/eczeem/bleekzien, hepato-/splenomegalie, hypotonie. 

Bij het voorkomen van een of meerdere alarmsymptomen wordt geadviseerd de patiënt door te verwijzen naar de kinderarts voor verdere diagnostiek. Dit laat niet onverlet dat het bij eetstoornissen altijd zinvol is lichamelijk onderzoek te laten verrichten en lengte, gewicht en groeicurve vast te laten stellen.

Naar boven

Etiologie

Het belangrijkste onderscheid dat moet worden gemaakt is of het eetprobleem nu primair een lichamelijke oorzaak heeft of dat er primair een psychische of gedragsmatige oorzaak aan ten grondslag ligt. De alarmsymptomen, opgenomen in de paragraaf over het klinisch beeld zijn belangrijk met het oog op signalering van mogelijke lichamelijke oorzaken. Uiteraard is het lichamelijke, het psychische, gedragsmatige en het sociale altijd met elkaar verweven. Eetproblemen ontwikkelen zich in een relationele context (Nicholls, 2009), waardoor er niet alleen naar oorzakelijke, maar ook naar onderhoudende factoren gekeken moet worden. Vaak blijft onduidelijk wat precies oorzaak, gevolg of in stand houdende factoren zijn.  Een gedragsmatige aanpak heeft echter nooit kans van slagen wanneer de lichamelijke problemen niet zijn opgelost. En als de lichamelijke problemen zijn opgelost wil dit nog niet zeggen dat het kind vanzelf gaat eten. Circulariteit is een belangrijk concept bij het begrijpen van de eetstoornis van een jong kind.    

Ook Benoit (2009) meldt dat voor het ontstaan van eet- en voedingsstoornissen het grotendeels onmogelijk is één enkele oorzaak aan te wijzen. Eenzelfde klinische presentatie  kan verschillen in het onderliggende pathologische mechanisme en verschillende behandelingen vergen. Wanneer een kind bijvoorbeeld het eten steeds langdurig in de mond houdt kan dit komen door a) een lage spiertonus leidend tot gebrekkige orale motorische vaardigheid; b) verhoogde gevoeligheid voor de textuur van het voedsel wegens autisme; c) een aversieve reactie op onbeheersbaar braken wegens een onderliggende gastrointestinale aandoening; d) een traumatisch verstikkingsincident of e) een gebrek aan oefenen met kauwen omdat bijvoorbeeld de moeder bang is dat het kind zou stikken in vast voedsel. (Bryant-Waugh e.a., 2010).

Eetproblemen ontstaan door een complexe wisselwerking tussen biologische, sociale en gedragsmatige factoren. Er zijn vele risicofactoren voor het ontwikkelen van een eetstoornis op jonge leeftijd beschreven (voor een review, zie Bryant-Waugh e.a., 2010):

Biologische / somatische / medische factoren:

• pre- en dysmaturiteit;
• lichamelijke en/of neurologische afwijkingen, die zich kunnen manifesteren in bijvoorbeeld zuig-, drink- en slikproblemen of aandoeningen van het maagdarmkanaal (bijv. schizis, oesophagus dysmotiliteit);
• cerebrale parese (Sullivan, 2008);
• ademhalingsaandoeningen bij (aangeboren) hart- en longziekten;
• structurele afwijkingen;
• metabole aandoeningen;
• immuunziekten;
• sondevoeding;
• verstoorde circadiane regulering van basale functies als slapen en eten (Schmidt e.a., 2010).

Psychische factoren:

• nare ervaringen met medische ingrepen in en rond de mond;
• pervasieve ontwikkelingsstoornissen (autisme spectrum; verstandelijke beperkingen);
• snelle prikkelbaarheid, snelle vermoeidheid of temperament van het kind;
• traumatische of andere negatieve ervaringen.

Sociale / gezinsfactoren

• problematiek in de opvoedingsrelatie tussen ouders en kind waardoor de ouders onvoldoende oog en oor hebben voor de signalen van het kind en er niet in slagen een goed samenspel met het kind te ontwikkelen (Tolboom, 2000; Kindermann & Kneepkens, 2010);
• psychiatrische problemen bij de ouders/verzorgers die leiden tot verstoorde ouder-kind interactie. Vooral maternale boulimia en preoccupaties met eten, depressie en psychotische stoornissen zijn hiervoor significante predictoren (Ammaniti e.a., 2010);
• maternale eetstoornissen (Park, e.a., 2003, Ammaniti e.a., 2010);
• stoppen met het geven van borstvoeding en de introductie van aanvullende voeding voor de 7^e levensmaand is geassocieerd met selectief eetgedrag (‘picky eating”; Shim e.a., 2011).

Naar boven

Incidentie en prevalentie

Eetproblemen komen voor bij 25 tot 40% van de jonge kinderen die zich overigens normaal ontwikkelen, en tot bij 80% van de kinderen met ontwikkelingsproblemen (Benoit, 2009).

Nederlandse cijfers ontbreken vooralsnog. Vaak worden eet- en voedingsstoornissen niet als zodanig geregistreerd omdat deze worden gezien als logisch uitvloeisel van lichamelijke aandoeningen.

Belgisch onderzoek binnen een groep van 400 kinderen (0-10 jaar, waarvan 75 %  jonger was dan 3 jaar, evenveel meisjes als jongens) met een ernstig voedingsprobleem liet het volgende beeld zien: 86% van deze kinderen vertoonde een medisch probleem , hoofdzakelijk gastro-intestinaal (gastro-oesofagale reflux (21 %, reflux-oesofagitis (35%, voedingsallergie (11%), congenitale misvormingen (15%), of gecombineerd neurologisch, cardiologisch en nefrologisch). Bij 30% van de totale groep lagen gedragsmatig of pedagogische factoren mede aan de basis van het voedingsprobleem. Bij de kinderen jonger dan 2 jaar  was de voedingsproblematiek eerder oraal-technisch dan gedragsmatig/pedagogisch van oorzaak. De grootste groep kinderen met een gedragsmatig probleem was ouder dan twee jaar. Slechts een minderheid van deze kinderen had (nog) een somatisch probleem. Van deze gedragsmatige problemen waren 60%  gerelateerd aan het gedrag van het kind en ca 40 % gerelateerd aan het gedrag van de ouders (Veerman-Wauters, 2000). 

Naar boven

Beloop en prognose

Eetstoornissen bij jonge kinderen kunnen overgaan in eetstoornissen op latere leeftijd, maar hoe de relaties precies liggen is nog weinig onderzocht. Vanuit de klinische praktijk bestaat er, retrospectief gezien, de notie dat selectief eten waarbij het kind op grond van smaak en textuur voedsel weigert (“picky eating”) kan overgaan in Anorexia Nervosa..Jacobi et al. (2008) tonen in een cohortstudie onder 426 kinderen van 8 – 12 jaar echter het tegendeel aan: ‘picky eating’ was niet gerelateerd aan verstoord eetgedrag zoals het volgen van een streng dieet, binge eating, zich té dik voelen en/of ander gedrag om het gewicht onder controle te houden, én niet gerelateerd aan BMI. Ook Agras et al. (2001) vinden in een longitudinale studie dat ‘picky eating’ een negatief verband heeft met voorlopers van anorexia nervosa. Er is behoefte aan prospectief longitudinaal onderzoek om het beloop van eetstoornissen bij jonge kinderen en de continuïteiten en discontinuïteiten tussen de verschillende klinische presentaties in kaart te brengen.

Comorbiditeit

Comorbiditeit komt vaak voor bij eetstoornissen bij jonge kinderen, met name angststoornissen, autisme en licht verstandelijk beperking.
 

Naar boven

Voorlichting aan en samenwerking met ouders tijdens diagnostiek en behandeling.

Samenwerking met ouders staat centraal. Zij kunnen desgewenst onderdeel uitmaken van het multidisciplinaire team, zodat diagnostiek en behandeling ook in overeenstemming met de voorkeur van ouders en kind verloopt. Deze voorkeur komt voort uit achtergrond van de ouders, hun opvattingen en waarden over eten en voeding die lang niet altijd stroken met die van de professionals. Echte samenwerking, zonder oordelen, waarin ieders behoeften, inclusief die van het kind aan de orde komen is nodig. Samen met ouders kan de juiste interventie vormgegeven worden. Het is daartoe van groot belang dat ouders veel begrip, steun en uitleg krijgen over wat er met hun kind aan de hand is en wat de stappen zijn die tijdens het diagnostisch proces en het behandelingsproces kunnen worden gezet. Het is daarbij belangrijk te erkennen dat een eetstoornis bij een kind vaak invaliderend is voor het gehele gezinssysteem. Ouders hebben daarnaast vaak het gevoel dat het kind niet eet en niet gedijt omdat zij het niet goed doen. Met het oog op een succesvolle behandeling is goede voorlichting over de relatieve waarde van  ‘oorzaken’ nodig (circulaire causaliteit en de interactie van verschillende factoren) en is het vooral  zinvol om met ouders in oplossingen te denken. In alle gevallen zijn vaardigheden en steun van de ouders nodig om vooruitgang bij de behandeling te bereiken.

De behandeling dient altijd plaats te vinden na een multidisciplinair diagnostisch onderzoek en zal altijd multidisciplinair van aard zijn, waarbij in voorkomende gevallen eerst de lichamelijke oorzaken van de stoornis zoveel mogelijk worden behandeld (Van Lier, 2007). 

Naar boven

Literatuur

Agras, W.S., Bryson, S., Hammer, L.D., Kraemer H.C., (2007). Childhood risk factors for thin body perocuupation and social pressure to be thin. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46, 171 – 178.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association, DSM-5 Development (2010). http://www.dsm5.org, November 2011.

Ammaniti, M., Lucarelli, L., Cimino, S., D’Olimpio, F., & Chatoor, I. (2010). Maternal psychopathology and child risk factors in infantile anorexia. International Journal of Eating Disorders 43, 233-240.

Benoit, D. (2009). Feeding Disorders, Failure to Trive, and Obesity. In: Zeanah, C.H. (Ed). (2009). Handbook of Infant Mental Health (3th edition). The Guilford Press, New York / London.

Bruns, D.A., Thompson, S.D., Feeding Challenges in Young Children. Towards a Best Practices Model (2010). Infants and Young Children, 23, 2, 93-102.

Bryant-Waugh, R., Marke L., Kreipe, R.E., Walsh, T. (2010). Feeding and eating disorders in childhood. International Journal of Eating Disorders, 43-2, 98-111.

Chatoor, I. & Ammaniti, Classifying feeding disorders of infancy and early childhood. In: Narrow, W.E., First, M.B., Sirovatka, P.J., Regier, D.A.

Crist W, Napier-Philips A. (2001). Mealtime behaviors of young children: A comparison of normative and clinical data. J Dev Behav Pediatr, 22, 279–286.
 
DC: 0-3R; Diagnostische Classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen op zuigelingenleeftijd en vroege kinderleeftijd. Gereviseerde versie (2009). Van Gorcum.

Jacobi, C., Schmitz, G., Agras, W.S.,(2008) Is picky eating an eating disorder? International Journal of Eating Disorders, 41,7, 626-634.

Kindermann, A. & Kneepkens, F. (2010). Voedings- en eetproblemen bij jonge kinderen. In Praktische Pediatrie, nr. 3, september 2010.

Lask, B. & Bryant-Waugh, R. (2007). Eating disorders in childhood and adolescence. Routledge, London, 3rd edition

Lier, M.H.M. Van. (2007). Voedings- en eetstoornissen bij jonge kinderen. In: Verheij, F., Verhulst, F.C. & Ferdinand, R.F. (Red.). (2007). Kinder- en Jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding.  Van Gorcum, Assen.

Levine, A., Bachar, L., Tsangen, Z., Mizrachi, A., Levy, A., Dalal, I., Kornfeld, L., Levy, Y., Zadik, Z., Turner, D. & Boaz, M. (2011). Screening Criteria for Diagnosis of Infantile Feeding Disorders as a Cause of Poor Feeding or Food Refusal. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 52(5), 563-568.

Wicks-Nelson, R., & Israel, A.C. (2009). Disorders of Basic Physical Functions. In: Abnormal Child and Adolescent Psychology,7th Edition. USA, New Jersey: Pearson Prentice Hall.

Nicholls, D., Bryant-Waugh, R., (2008). Eating disorders of Infancy and Childhood: Definition, Symptomatology, Epidemiology and Comorbidity. Child and adolescent Psychiatric Clinic of North America, 18, 17-30.

Park, R.J., Senior, R. & Stein, A. (2003). The Offspring of Mothers with Eating Disorders. European Child & Adolescent Psychiatry, 12, 110-119.

Rommel, N., de Meyer, A.-M., Feenstra, L., & Veereman-Wauters, G. (2003). The complexity of feeding problems in 700 infants and young children presenting to a tertiary care institution. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 37, 75-84.

Schmit,G., Schreier, A., Meyer, R., & Wolke, D. (2010).  A prospective study on the persistence of infant crying, sleeping and feeding problems and preschool behavior. Acta Pædiatrica/Acta Pædiatrica 99, 286–290.

Shim, J.E., Kim, J., Mathai, R.A., & The STRONG Kids Research Team (2011). Associations of infant feeding practices and picky eating behaviors of preschool children.Journal of the American Dietary  Association 111, 1363-1368.

Sullivan P.B., 2008. Gastrointestinal disorders in children with neurodevelopmental disabilities. Developmental Disabilities Research Reviews 14, 128-136.

Tolboom, J.J.M. (2000). Classificatie en epidemiologie van voedingsproblemen. In: Seys, D.M., Rensen, J.H.M. & Obbink, M.H.J. (2000). Behandelingsstrategieën bij jonge kinderen met voedings- en eetproblemen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem. 

Veereman-Wauters, G., Rommel, N., Hoffman, I., Elsacker, E. van, Demeter, K., Mariën, P., (2000). Pentalfa: Multidisciplinaire aanpak van voedingsproblemen bij kinderen. Tijdschrift voor Geneeskunde, 56, 5, 315-319.

Naar boven