Laatste update: juni 2010
> Algemeen
> Klinisch beeld
> Etiologie
> Incidentie en prevalentie
> Risicofactoren
> Preventie
> Comorbiditeit
> Beloop en prognose
> Behandeling
> Literatuur
Het thema beschrijft de DSM-IV eetstoornissen anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN) en eetstoornis niet anderzins omschreven (NAO). Vooruitlopend op de classificatie in de DSM-5, verwacht in 2013, wordt hierbij eetbuienstoornis (Binge Eating Disorder, BDE) als stoornis genoemd. Deze stoornis wordt steeds vaker als aparte stoornis gediagnosticeerd, en al langer als zodanig behandeld.
Het klinisch beeld van eetstoornissen wordt gekarakteriseerd door zowel psychische als lichamelijke kenmerken. Eetstoornissen zijn gecompliceerd omdat niet, zoals bij andere somatische ziekten geldt, de wens bestaat om het lichaam weer gezond te laten zijn. Bij zowel anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuienstoornis en als een eetstoornis NAO is er sprake van een preoccupatie met betrekking tot eten. Dit kan zich onder andere uiten in preoccupatie met wat te eten, wel of niet eten, wanneer eten of hoeveel eten. Eetbuien komen zowel bij anorexia nervosa, boulimia nervosa als bij eetbuienstoornis voor. Abnormaliteit van de hoeveelheid eten en het verlies van controle over het eten kunnen zowel objectief als subjectief worden waargenomen. Een jomgere met annorexia nervosa zal twee koekjes al een eetbui noemen, terwijl dit voor een kind met obesitas en een eetbuienstoornis heel anders ligt. Naast de ervaren controle over het eten zijn lage zelfwaardering en ontevredenheid over het eigen gewicht en de lichaamsvorm belangrijk in de onderliggende psychopathologie. Bij het onderscheid tussen de verschillende eetstoornissen valt op dat er psychopathologisch veel overeenkomsten zijn.
Een specifiek kenmerk van anorexia nervosa is een aanzienlijk laag lichaamsgewicht met daarbij passende aanpassingen van het lichaam zoals bv koude wit/blauwe handen en donsbeharing. Het is ten alle tijde goed je te realiseren dat kinderen zich in de groei kunnen bevinden wat een vertekend beeld van de ernst zou kunnen geven, zoals bijvoorbeeld stagnatie van de lengtegroei met een nog redelijk gewicht naar lengte.
Een specifiek kenmerk van boulimia nervosa zijn de eetbuien gevolgd door compensatoir gedrag (bijvoorbeeld purgeren of gebruik van laxantia). Bij lichamelijk onderzoek kunnen vergrote speekselklieren zichtbaar zijn t.g.v. braken. Soms worden kleine wondjes aan de knokkels gezien ten gevolge van het zelf opwekken van braken door de vingers in de keel te steken (het zogenaamde tekenen van Russel).
Bij eetbuienstoornis ontbreekt compensatoir gedrag voor of na de eetbui. Het gaat daarom vaak over kinderen met overgewicht of obesitas. De belangrijkste kenmerken van eetbuienstoornis zijn het verlies van controle over het eetgedrag, en de meer dan normale hoeveelheid voedsel die wordt ingenomen tijdens de eetbui. Na de eetbui overheerst een gevoel van droefheid, schaamte, schuld en/of walging. Bij adolescenten kan ook bij een eetbuifrequentie van ongeveer 1x per maand van een samenhangende pathologie worden gesproken.
De eetstoornis NAO is een restcategorie voor patiënten die wel een eetstoornis hebben maar niet strikt voldoen aan de DSM-IV criteria voor anorexia nervosa of boulimia nervosa. Hieronder valt vooralsnog ook de eetbuienstoornis. In de DSM-5 worden anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuienstoornis apart geclassificeerd. De term Eetstoornis NAO wordt daarin verlaten en vervangen door “Voedings- en eetstoornissen niet elders omschreven”. Hieronder vallen
• atypische anorexia nervosa - het lichaamsgewicht komt niet onder de normale range
• subklinische/onderdrempelige boulimia nervosa – laag frequente eetbuien of met beperkte duur
• purgeringsstoornis - herhaaldelijk purgeren om het lichaamsgewicht te beïnvloeden
• nachtelijke eetstoornis – ‘s nachts wakker worden en eten of excessieve voedselinname na het avondmaal
• andere voedings- of eetstoornis niet elders ondergebracht – residuklasse voor overige voedings- en eetproblematiek.
Informatie over eetstoornissen en problemen met eten bij (zeer) jonge kinderen, is via de voorgaande link te vinden.
Bij (zeer) jonge kinderen worden in plaats van eetstoornissen wel problemen met eten gezien, deze worden hier verder niet besproken maar in de bijlage vindt u wel een beschrijving van deze problemen.
Voor de DSM-IV criteria, de DSM-5 criteria en problemen met eten bij (zeer) jonge kinderen klik hier.
Over de etiologie van eetstoornissen is maar weinig bekend. Het is wel duidelijk dat eetstoornissen het gevolg zijn van een combinatie van meerdere factoren. Zo zijn er factoren die al in aanleg aanwezig zijn (genetische achtergrond en persoonlijkheid) of ongunstige omgevingsfactoren, zoals sociale, culturele en familiale factoren, maar deze zijn ieder op zich niet voldoende om de eetstoornis te veroorzaken (Trimbos, 2006a).
In de psychopathologie van de eetstoornissen neemt de controle over het eten een belangrijke plaats in. Waar de controle over het eten bij anorexia nervosa erg hoog is, is verlies van controle over het eten juist een kenmerk bij de stoornissen met eetbuien. Eerst werd de oorzaak hiervoor vooral gezocht in de uit de hand gelopen lijnpogingen, maar deze invalshoek wordt momenteel herzien. De eetbui, of verlies van controle bij het eten lijkt toch vooral een manier om emoties te reguleren, met name bij jongeren met een lage zelfwaardering (Goossens e.a., 2011). Daarnaast blijken bij obese kinderen de eetbuien en het overeten ook gerelateerd aan een grotere gevoeligheid voor signalen die van voedsel uitgaan (food cues; Jansen e.a. 2003), een hogere gevoeligheid voor externe signalen (Goossens e.a., 2007), en hogere impulsiviteit (Nederkoorn e.a., 2006). Dit heeft te maken met een veranderde beloningsgevoeligheid in de hersenen (Bolon & Stice, 2012), en veranderde gedragsinhibitie bij eetstoornispatienten (Lock e.a., 2011). Vanuit neurowetenschappelijk onderzoek zijn er vele aanwijzingen voor de rol van veranderde serotonerge functie in de verstoorde regulatie van eetlust, stemming en impulscontrole bij anorexia nervosa en boulimia nervosa (Kaye, 2008).
Op dit moment is het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde (NSCK) de cijfers aan het verzamelen van het aantal kinderen en jeugdigen met een eetstoornis in Nederland, deze cijfers worden in juni 2010 verwacht.
Verhulst e.a. hebben in 1997 de 6 maand prevalentie van anorexia nervosa en boulimia nervosa bij adolescenten (13-18 jaar) vastgesteld. Voor anorexia nervosa was dit 3 per 1.000 en voor boulimia nervosa was dit 2 per 1.000.
In het National Kompas Volksgezondheid van de RIVM is de incidentie (per 100.000 personen per jaar) van anorexia en boulimia nervosa bij vrouwen in verschillende leeftijdscategorieën beschreven deze cijfers gaan echter over de periode van 1995-1999 (tabel 1).
|
Leeftijd |
Anorexia nervosa |
Boulimia nervosa |
|
5-9 |
4,5 |
0,0 |
|
10-14 |
18,4 |
0,0 |
|
15-19 |
109,2 |
41,0 |
|
20-24 |
32,0 |
42,6 |
|
25-29 |
30,0 |
30,0 |
|
30-34 |
3,2 |
15,8 |
|
35-64 |
5,6 |
6,3 |
Tabel 1. Incidentie (per 100.000 personen per jaar) van anorexia nervosa en boulimia nervosa bij vrouwen in de periode 1995-1999 (Van Son e.a., 2006)
Anorexia nervosa
Anorexia nervosa komt vooral voor bij meisjes en jonge vrouwen. De prevalentie van anorexia onder adolescenten tot 18 jaar wordt in Nederland geschat op 0,3% (Vandereyken e.a., 2008). Er zijn ongeveer 5.500 jonge vrouwen met anorexia nervosa per jaar in Nederland. De huisarts heeft gemiddeld één patiënt met anorexia nervosa in de praktijk. In Nederland komen er per jaar ongeveer 1.300 personen met anorexia nervosa bij. De huisarts ziet gemiddeld eens in de 5 jaar een nieuwe patiënt met anorexia nervosa in zijn praktijk (Trimbos, 2006a).
Boulimia nervosa
Over de prevalentie van boulimia nervosa bij jongeren valt weinig met zekerheid te zeggen, voor het 16de jaar wordt deze eetstoornis nauwelijks gezien of gedetecteerd. Er wordt gesuggereerd dat 1-5% van de vrouwelijke adolescenten aan de diagnostische criteria voor boulimia nervosa voldoen (Jansen e.a., 2008). In Nederland zijn er ongeveer 22.300 jonge vrouwen met boulimia nervosa per jaar. Een huisarts met een praktijkgrootte van 2000 patiënten heeft dan gemiddeld 18 patiënten met boulimia nervosa in de praktijk. Per jaar komen er ongeveer 2.100 personen met boulimia nervosa bij in Nederland. Gemiddeld ziet een huisarts eens in de drie jaar een nieuwe patiënt met boulimia nervosa in zijn praktijk (Trimbos, 2006a).
Eetbuienstoornis
Eetbuienstoornis komt ongeveer even vaak bij meisjes als bij jongens voor. Het belangrijkste symptoom, verlies van controle bij het eten, komt relatief vaak voor. In de algemene populatie ervaart 17% van de jeugdigen verlies van controle bij het eten (Goossens et al., 2009). Meisjes (ca. 20%) hebben hier meer mee te kampen dan jongens (ca. 13%). In een studie bij Vlaamse 10- tot 16-jarige kinderen met overgewicht had 10-20% in de maand ervoor minstens één eetbui (Decaluwé en Braet, 2004). Bij kinderen met overgewicht die nog geen behandeling zoeken heeft 20% controleverlies bij het eten, terwijl 40% van de kinderen die hulp zoeken controleverlies ervaren (Decaluwé & Braet, 2003). De werkelijke prevalentie van eetsbuienstoornis is moeilijk af te leiden omdat niet altijd hulp wordt gezocht en eetbuien vaak verborgen worden gehouden. Bij Vlaamse obese kinderen bleek 10% van kinderen te voldoen aan de criteria voor eetbuienstoornis, en 3% aan die voor boulimia nervosa (Van Vlierberghe e.a, 2009).
Geen enkele risicofactor kan direct worden aangewezen als de causale factor bij het ontwikkelen van een eetstoornis, de etiologie van eetstoornissen wordt net als van andere psychiatrische stoornissen als multifactorieel beschouwd. Risicofactoren die specifiek zijn voor de ontwikkeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuienstoornis en eetstoornis NAO zijn nog maar beperkt gevonden. Zowel familiaire factoren, biologische factoren, culturele factoren en omgevingsfactoren, algemene psychologische factoren en specifieke psychologische factoren kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van een eetstoornis (Trimbos 2006a). In Vandereycken e.a. (2008) worden fotomodellen, balletdansers en topsporters beschreven als specifieke risicogroepen. De belangrijkste risicogroep voor het ontwikkelen van een eetstoornis bestaat uit jonge vrouwen in de leeftijd tussen 15 en 25 jaar (Vandereycken e.a., 2008; Treasure e.a., 2010).
De door Vandereycken e.a. (2008) genoemde specifieke risicofactoren zijn:
- Genetische en biologische risicofactoren:
- Het hebben van eetstoornissen en andere psychiatrische problemen in de familie, zoals stemmingsstoornissen en alcohol- en drugsgebruik;
- Zwaarlijvigheid in de familie;
- Vroege menarche;
- Diabetes.
- Culturele risicofactoren:
- Internalisering van het slankheidideaal, negatieve lichaamsbeleving en extreem lijngedrag.
- Sociale risicofactoren:
- Disfunctionele gezinssystemen;
- Negatieve stressvolle gebeurtenissen of omstandigheden;
- Pesten met het uiterlijk;
- Seksuele intimidatie of seksueel misbruik.
- Algemene psychologische factoren:
- Gebrek aan zelfvertrouwen;
- Negatieve gevoelens;
- Emotionele geremdheid;
- Sociale faalangst;
- Perfectionisme en prestatiegerichtheid;
- Impulsiviteit;
- Angstigheid;
- Obsessieve persoonlijkheidstrekken.
In de multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen wordt dieper ingegaan op de risicofactoren.
Er zijn twee vormen van preventie: primaire preventie en secundaire preventie. Primaire preventie richt zich op de reductie van risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een eetstoornis. Doelen van primaire preventie zijn: het weerbaar maken tegen de media, het aanleren van assertief gedrag, een verbetering van zelfvertrouwen, het verkrijgen van positievere lichaamsbeleving, het aanleren van assertief gedrag en het verkrijgen van betere vaardigheden om met problemen en conflicten om te gaan. Secundaire preventie heeft als focus vroegtijdige signalering van een (beginnende) eetstoornis, hiervoor is onder andere de signalenkaart eetstoornissen ontwikkeld.
Er zijn diverse preventieprogramma’s ontwikkeld die geïmplementeerd kunnen worden in schoolprogramma’s. In 2007 heeft ZieZo een lesprogramma ontwikkeld met een drieledig doel: preventie en herkenning van eetstoornissen, inzicht geven in beschermende factoren en steun en hulp bieden aan jongeren met een eetstoornis en aan hun omgeving. ZieZo richt zich met dit lesprogramma op zowel primaire als secundaire preventie. (Meer informatie op www.ziezo.eu of klik hier voor de directe link.) Het Dove fonds heeft het programma Body Talk met een bijbehorend werkboek, hierin wordt ook aandacht gegeven aan voorlichting van de leerkrachten en ouders (voor meer informatie klik hier). Uit onderzoek naar het effect van preventieve interventie blijkt dat deze vooral leidt tot een verbeterde kennis van kenmerken en gevolgen van eetstoornissen. Verandering in attitudes zijn veel moeilijker te bewerkstelligen en blijven meestal ook minder lang hangen (Trimbos, 2006a).
Comorbiditeit komt vaak voor bij eetstoornissen, met name affectieve stoornissen, angststoornissen, obsessief compulsieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Wanneer sprake is van comorbiditeit is geïntegreerde behandeling noodzakelijk. Het is belangrijk om de aard en ernst van de eventuele comorbide psychische stoornissen vast te stellen en te relateren aan het ontstaan en/of voortbestaan van de eetstoornis. Als er zicht is op de onderlinge relatie van de psychische stoornissen kan bepaald worden of de eetstoornis op de voorgrond staat en of de behandeling van de eetstoornis, in het licht van verdere diagnostiek, de prioriteit heeft (Trimbos, 2006b).
Soms lijkt persoonlijkheidsproblematiek de behandeling van de eetstoornis in de weg te staan. Adolescenten met comorbide persoonlijkheidsproblematiek profiteren echter evenveel van de behandeling van de eetstoornis, als jongeren zonder bijkomende persoonlijkheidproblemen(Jansen, 2006) .
Voor het stellen van een juiste diagnose is het te allen tijde noodzakelijk om de kenmerken, het beloop en de gevolgen van een eetstoornis zorgvuldig na te vragen. Bij twijfel moet men met name stilstaan bij de eetgestoorde cognities, een mogelijk preoccupatie met figuur en gewicht en de angst om aan de te komen of een verstoord lichaamsbeeld (Vandereycken, 2008).
Bij eetbuienstoornis is depressie in samenhang met overgewicht en zelfbeeld de belangrijkste comorbide conditie, maar ook angststoornissen kunnen via verstoring van de affectregulatie met eetbuienstoornis samenhangen.
Anorexia nervosa
Anorexia nervosa kent een overwegend lang maar eindig, en in een minderheid van de gevallen een chronisch, beloop. De stoornis is gevaarlijk. Wanneer de ziekte echter tijdens de puberteit begint (i.t.t. de jonge volwassenheid) is mortaliteit lager en een de prognose beter (Steinhausen, 2002; Treasure e.a., 2010).
Bij volwassen is het sterftecijfer ruim 5% per tien jaar, de patiënten overlijden aan directe of indirecte gevolgen van de stoornis. Anorexia nervosa duurt gemiddeld vier jaar met een spreiding van enkele maanden tot tientallen jaren. De kans op een terugval is groot, bij ongeveer één op de vier patiënten wordt een eetstoornis chronisch. Mensen met anorexia nervosa hebben een meer dan gemiddelde kans om ook andere depressieve stoornissen te krijgen, zoals depressie of een angststoornis (Verheij, 2007; Vandereycken, 2008). Wanneer de ziekteduur voor aanvang van de behandeling kort was, is uit meerdere onderzoeken gebleken dat dit een betere prognose gaf (Vandereycken, 2008).
Boulimia nervosa
Naar het beloop en de prognose van boulimia nervosa zijn diverse onderzoeken gedaan. Boulimia nervosa is een eetstoornis met grote kans op terugval of chroniciteit. De diverse onderzoeken met een gemiddelde follow-up periode van dertig maanden rapporteerden een genezingspercentage na de behandeling van 40-60%. Dertig procent van de patiënten die verbeterd waren, kregen binnen twee jaar een terugval (Verheij, 2007). Over mortaliteit kan op basis van onderzoek geen uitspraak worden gedaan. Wel lijkt het zo in tegenstelling tot wat bij anorexia nervosa het geval is dat hoe langer de duur van de boulimia nervosa, hoe groter de kans op herstel (Treasure e.a., 2010).
Eetbuienstoornis
Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar het beloop van de eetbuienstoornis bij jeugdigen. Uit onderzoek van Fairburn e.a. (2000) bleek dat voor jonge vrouwen (18-35 jaar) met eetbuienstoornis de prognose gunstiger is dan voor hen met boulimia nervosa. Slechts 18% van de vrouwen met eetbuienstoornis vertoonde na vijf jaar nog een klinische eetstoornis, terwijl 50 tot 60% van de vrouwen met boulimia nervosa nog steeds last had van een eetstoornis.
Principe voor de behandeling van eetstoornissen is het stepped-care model. Het principe van stepped care houdt in dat aan een patiënt in eerste instantie de minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling wordt aangeboden die mogelijk is en waarvan effect kan worden verwacht gezien de aard en de ernst van de problematiek. Pas als deze minimale interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een intensievere interventie overgegaan. Dit betekent dus niet dat er altijd met een minimale vorm van behandeling zal worden gestart. Wanneer de ernst van de situatie het vereist, kan er meteen een meer intensieve behandeling nodig zijn. Voor patiënten met anorexia nervosa geldt met name brede consensus is dat de lagere niveaus van stepped care niet toegepast moeten worden. De complexiteit van het ziektebeeld naast het ontbreken van vroege indicatoren voor behandelingssucces vragen om een specialistische benadering (Dalle Grave, R. e.a. 2000; Wilson, G. 2000).
Het gezin wordt (bijna) altijd betrokken bij de behandeling. De behandeling van eetstoornissen vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Bij de behandeling van een eetstoornis is sprake van een 2-sporen beleid, met name bij anorexia nervosa. Een 2 sporen-beleid houdt in dat de behandeling bestaat uit een deel met aandacht voor de psychologische problematiek en een deel met aandacht voor de lichamelijke problematiek. In de behandeling van eetstoornissen moet er aandacht zijn voor de somatiek, voeding en gewicht(-sherstel), de lichaamsbeleving en sociale en psychologische aspecten (Treasure e.a., 2010). Belangrijke behandelelementen zijn psycho-educatie met betrekking tot de stoornis en voeding en gewicht, emotieregulatie, systeemtherapie en voedingsmanagement.
Bij de cognitieve gedragstherapie voor eetbuienstoornis wordt liever gesproken van training dan van psycho-educatie, omdat gedragstraining een belangrijk onderdeel is. In de behandeling is veel overlap met de behandeling van overgewicht. Het tegengaan van eetbuien en gewichtsreductie is goed mogelijk, maar het behoud van deze verworvenheden kan problematisch zijn. De cognitieve gedragsbehandeling bestaat uit het verbeteren van eetpatronen, waarbij ook de behandeling van de ouders belangrijk is (Jansen e.a., 2011), en uit exposure om acceptatie van het lichaamsbeeld te bevorderen. Cue-exposure, gericht op het uitdoven van de fysiologische en emotionele reactie op het zien van lekker eten werkt goed bij volwassenen en wordt binnenkort bij kinderen onderzocht. Naast cognitive gedragstherapie, is bij volwassenen interpersoonlijke therapie bewezen effectief in de behandeling van eetbuienstoornis, ook op de langere duur (Hilbert e.a., 2012). Bij kinderen met eetbuienstoornis lijkt IPT ook goed te werken (Tanovsky-Kraff e.a., 2007). Omdat bij eetbuienstoornis bij kinderen het symptoom van controleverlies over het eten hardnekkig is, blijft langdurige ondersteuning nodig.
In elke behandeling voor eetstoornissen moet aandacht zijn voor thematiek rond ambivalentie en motivatie. Het gebruik van op zichzelf staande motivatietechnieken lijkt daarbij minder effectief dan het zoeken naar manieren om binnen een behandeling de motivatie te vergroten.
Voor meer informatie over de protocollaire psychologische behandeling van eetstoornissen klik hier.
Literatuur
Dalle Grave R, Ricca V, Todesco T. (2001). The Stepped-care approach in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Progress and problems. Eat Weight Disord., 6:2: 81-9.
Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Norman P, O’Connor M. (2000). The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young woman. Archives of General Psychiatry; 57: 659-665.
Favaro A, Caregaro L, Tenconi E, Bosello R, Santonastaso P. (2009). Time trends in age at onset of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychiatry; 70: 12: 1715-1721.
Lask B, Bryant-Waugh R. (2007). Eating disorders in childhood and adolescence. Routledge, London, 3rd edition.
Nederkoorn C Braet C, Van Eijs Y, Tanghe A, Jansen A. Why obese children cannot resist food: the role of impulsivity. Eating Behaviors 7: 315-322.
RIVM, nationaal kompas.
Steinhausen H-C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am. J. Psychiatry; 159: 1284-1293.
Treasure J, Claudino AM, Zucker N. (2010). Eating disorders. The Lancet; 375: 583-593
Trimbos 2006a, Multidisciplinaire Richtlijn eetstoornissen
Trimbos 2006b, Landelijk Basisprogramma eetstoornissen
Steinhausen H-C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am. J. Psychiatry; 159: 1284-1293.
Vandereycken W, Noordenbos G. (2008). Handboek Eetstoornissen. De Tijdstroom, Utrecht, tweede herziene druk.
Verheij F, (2007). Anorexia nervosa en andere eetstoornissen met magerte of vermagering. Uit: Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. Verheij F, Verhulst FC, Ferdinand RF (red.). Van Gorcum, Assen, eerste druk.
Verhulst FC, Ende J van der, Ferdinand RF, Kasius MC. (1997). De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij Nederlandse adolescenten. Ned Tijdschr Geneeskd; 141: 777-781.
Wilson GT, Loeb KL, Vitousek KM. (2000) Stepped care treatment for eating disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology; 68: 4: 564-572.
