> Samenvatting
> Algemeen
> Antipsychotica
> SSRI’s
> Overige middelen
> Literatuur
Aanbevelingen
- Farmacotherapie dient eventueel ter ondersteuning van de psychologische behandeling, of kan de therapieresistentie verkleinen;
- Indien besloten wordt tot medicamenteuze behandeling heeft olanzapine bij anorexia nervosa de voorkeur;
- Voor de medicamenteuze behandeling van boulimia nervosa heeft fluoxetine de voorkeur.
- Psychotherapeutische behandeling van eetbuienstoornis wordt bij kinderen en adolescenten in principe niet medicamenteus ondersteund.
Flowcharts
Beknopte omschrijving van de problematiek
Eetstoornissen zijn gecompliceerd omdat niet, zoals bij andere somatische ziekten geldt, vanzelfsprekend de wens bestaat om het lichaam weer gezond te laten zijn. Bij zowel anorexia nervosa, boulimia nervosa als eetstoornis NAO is er sprake van preoccupatie met betrekking tot eten. Dan kan zich onder andere uiten in preoccupatie met wat te eten, wel of niet eten, wanneer eten of hoeveel eten.
Een specifiek kenmerk van anorexia nervosa is een aanzienlijk laag lichaamsgewicht met daarbij mogelijk uiterlijke kenmerken als lanugobeharing (donsbeharing) en blauwe/witte, koude handen. Bij kinderen is ondergewicht soms lastig vast te stellen omdat ze in plaats van op ondergewicht te zitten ook kunnen achterlopen in hun groei waardoor lengte en gewicht wel in verhouding zijn, maar dan niet met hun leeftijd.
Een specifiek kenmerk van boulimia nervosa zijn de eetbuien gevolgd door compensatoir gedrag (bijvoorbeeld purgeren of gebruik van laxantia).
De eetstoornis NAO is een restcategorie voor patiënten die wel een eetstoornis hebben maar niet strikt voldoen aan de DSM-IV criteria voor anorexia nervosa of boulimia nervosa. Een mogelijk nieuwe eetstoornis die wordt beschreven in de nog ontwikkeling zijnde DSM-5 is de eetbuistoornis (binge eating disorder). Deze wordt in de praktijk al als zodanig behandeld maar is officieel nog geen aparte eetstoornis.
Mogelijke comorbiditeiten zijn angststoornissen, dwangstoornissen, depressie en autisme.
Plaatsbepaling psychofarmaca
Eigenlijk staat farmacotherapie nooit op zichzelf in de behandeling van eetstoornissen. Dit geldt voor zowel anorexia nervosa als boulimia nervosa. Medicatie kan de psychologische behandeling ondersteunen. Er is veel onderzoek gedaan naar het effect van farmacotherapie bij eetstoornissen en de uitkomsten en effecten verschillen voor anorexia nervosa en boulimia nervosa. Hieronder wordt per middelengroep besproken welk middelen effectief zijn en welke middelen niet of zelfs gecontra-indiceerd zijn voor de behandeling van eetstoornissen.
Effectiviteit
Atypische antipsychotica worden voornamelijk ingezet voor de behandeling van anorexia nervosa. De reden hiervoor is dat de antipsychotica een mogelijke werking hebben op de psychotisch lijkende symptomen, te weten het verstoorde lichaamsbeeld, de onrealistische interpretatie van lichaamsgewicht en het soms horen van stemmen die zeggen niet te mogen eten. Bovendien leiden antipsychotica als risperidon, quetiapine en olanzapine tot een gewichtstoename. Van al deze middelen is olanzapine heeft het meest gunstige bijwerkingenprofiel en is daarom het middel van eerste keuze bij de behandeling van anorexia nervosa bij kinderen en adolescenten. Olanzapine leidt tot een snellere stijging van het BMI, het verminderen van de ernst van de anorectische cognities en de daaruit voortkomende dwangmatige hyperactiviteit en angst om orale intake te verhogen en afname van depressieve symptomen (Hein & Huyser, 2010; Powers & Bruty, 2008; Malina e.a., 2002).
De indicatie voor olanzapine is vooral gericht op het voorkomen van stagnatie van de gewichtstoename bij patiënten met een groot ondergewicht als gevolg van anorexia nervosa met ofwel een gestoorde realiteitstoetsing ofwel een extreme vorm van hyperactiviteit, die interfereren met het ingestelde behandelbeleid. Te denken valt hierbij aan bizarre dan wel extreme angst voor eten en gewichtstoename of een somatisch bedreigde toestand waarbij cardiale belasting door bewegen gevaar oplevert (Richtlijn olanzapine gebruik, Rintveld).
Belangrijke informatie
Dosering: Langzaam en individueel optitreren is gewenst. Een lage dosering van 2,5 – 7,5 mg/dag kan al effect hebben (Hein & Huyser, 2010).
Contra-indicaties: Verlengde of afwijkende QTc-interval.
Veiligheid: Bij het starten van olanzapine is het raadzaam eenmalig een ECG te maken indien dit nog niet gebeurd is. Zodra een stabiele gewichtstoename op gang is gekomen moet verlaging of stoppen worden overwogen. Wanneer het gewicht in de normale range is gekomen (BMI > 17,5 ± 1,5) dient het voorschrijven van olanzapine vermeden te worden gezien de mogelijke lichamelijke bijwerkingen en het risico op het induceren van eetbuien (Hein & Huyser, 2010).
Effectiviteit
Voor de behandeling van anorexia nervosa met SSRI’s is geen bewezen effect gevonden (Claudino e.a., 2009; Powers & Bruty, 2008). Dit komt waarschijnlijk doordat SSRI’s alleen werken wanneer er genoeg serotonine wordt aangemaakt, wat niet het geval is bij ondergewicht. Het effect van fluoxetine op het verkleinen van de kans op terugval bij anorexia nervosa is onderzocht maar hieruit volgde geen positieve resultaten (Walsh e.a., 2006; Attia e.a., 1998). Omdat anorexia nervosa vaak gepaard gaat met (kenmerken van) OCS en angst of een stemmingstoornis is het wel aannemelijk dat het gebruik van SSRI’s toch klinisch relevant kan zijn (Gowers, 2008).
Voor de behandeling van boulimia nervosa met SSRI’s is wel een bewezen effect gevonden. Dit geldt met name voor de SSRI fluoxetine (Powers & Bruty, 2008). Fluoxetine (60 mg/ 1 dd) heeft een gunstig effect op het verminderen van eetbuien, purgeren, verstoord eetgedrag en andere psychologische factoren (Goldbloom e.a., 1997; Berkman e.a., 2006). Het meest gunstige effect heeft echter een combinatie van cognitieve gedragstherapie met ondersteunend fluoxetine (Walsh e.a., 1997; Goldbloom e.a., 1997; Berkman e.a., 2006).
Voor meer informatie over antidepressiva zie het formularium.
Belangrijke informatie
Dosering: De dosering fluoxetine bij de behandeling van boulimia nervosa is hoger dan de standaarddosering voor de behandeling van depressie. Voor de behandeling van adolescenten geldt 60 mg/dag als veilige en effectieve dosering (Powers & Bruty, 2008).
Veiligheid: Het risico op suïcidaliteit moet worden besproken met de patiënt en de ouders (Powers & Bruty, 2008).
Bijwerkingen: Door de hogere dosering bij boulimia nervosa kunnen er meer bijwerkingen optreden (Powers & Bruty, 2008). Klik hier voor de uitgebreide beschrijving van bijwerkingen van SSRI’s of in het specifiek fluoxetine.
Overige middelen bij anorexia nervosa
Zie somatiek.
- Vaak is het nodig volume vergrotende laxantia voor te schrijven in verband met de bij ondervoeding vaak voorkomende obstipatie. Voorbeelden zijn de macrogol-laxantia (Movicolon, Forlax).
- Oestrogeensuppletie of ‘de pil’ ter verbetering van botmineralisatie heeft geen evidentie.
Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater SR. (1998). Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa? American Journal of Psychiatry; 155: 548-551
Berkman ND, Bulik CM, Brownley KA, Lohr KN, Sedway JA, Rooks A, Gartlehner G. (2006). Management of eating disorders. Evidence Report/Technology Assessment. Prepared for: Agency for Healthcare Research and Quality.
Claudino AM, Silva de Lima M, Hay PPJ, Bacaltchuk J, Schmidt UUS, Treasure J. (2009). Antidepressants for anorexia nervosa. The Cochrane Collaboration, Published bij John Wiley & Sons, Ltd.
Van Elburg AA, Rijken ME. (2004). Jongeren met eetstoornissen. Koninklijke Van Gorcum BV, Assen
Goldbloom DS, Olmsted M, davis R, Clewes J, Heinmaa M, Rockert W, Shaw B. (1997). A randomized controlled trial of fluoxetine and cognitive behavorial therapy for bulimia nervosa: short-term outcome. Behaviour Research and Therapy; 35: 9: 803-811
Gowers SG. (2008). Management of eating disorders in children and adolescents. Archives of Disease in Childhood; 93: 331-334
Hein IM, Huyser C. (2010). Olanzapine in de behandeling van adolescenten met anorexia nervosa. Tijdschrift voor psychiatrie; 52: 6: 1-5
Malina A, Gaskill J, McConaha C, Frank GK, LaVIa M, Scholar L., Kaye WH. (2002). Olanzapine treatment of anorexia nervosa: a retrospective study. Wiley InterScience
Powers PS, Bruty H. (2008). Pharmacotherapy for eating disorders and obesity. Child Adolesc Psychiatric CLin N am; 18: 175-187
Richtlijn De Bascule / Emma Kinderziekenhuis AMC. (2006). R. Teeuw & C. Huyser. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een eetstoornis
Richtlijn olanzapine gebruik, Rintveld
Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, e.a. (2007). Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa – a randomized controlled trial. JAMA; 295: 2605-2612
Walsh BT, Wilson GT, Loeb KL, Devlin MJ, Pike KM, Roose SP, Fleiss J, Waternaux Ch. (1997). Medication and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry; 154: 523-531
