Auteurs: E. de Haan, F. Boer, C. Huyser (2005)
Actualisatie: maart 2012
Auteurs: E. de Haan, C. Huyser
>Klinisch Beeld
>Etiologie
>Prevalentie
>Comorbiditeit
>Beloop en prognose
>Cultuursensitiviteit
>Referenties
Klinisch beeld
Een patiënt met een dwangstoornis heeft dwanggedachten en dwanghandelingen. Bovendien is er ook vaak vermijdingsgedrag om de dwanggedachten en dwanghandelingen te voorkomen. De dwanghandelingen en dwanggedachten nemen veroorzaken aanzienlijk leed en interfereren met het dagelijkse leven. Dwanggedachten of obsessies zijn telkens terugkerende ideeën, beelden of impulsen die meestal als zinloos of verwerpelijk worden ervaren. Dwanghandelingen, zoals wassen, schoonmaken, controleren, herhalen en rechtzetten, dienen vrijwel altijd om de angst opgeroepen door de dwanggedachten te verminderen of te neutraliseren. In de meeste gevallen worden dwanggedachten en dwanghandelingen egodystoon (ik-vreemd) beleefd. De kinderen weten dat hun dwanggedachten onzinnig of overdreven zijn en dat zij met hun dwanghandelingen geen gevaren kunnen afwenden. Zij geven dit meestal slechts schoorvoetend toe. Nog minder dan volwassenen laten zij zich leiden door rationele overwegingen. Zij voeren de dwanghandelingen uit ‘voor alle zekerheid’ en voelen zich daar veiliger bij. Voor de diagnose is bij kinderen egodystoniteit geen voorwaarde.
Op grond van een aantal onderzoeken kan verondersteld worden dat de dwangstoornis een heterogene stoornis is. Gebruikelijk is het onderscheid naar symptomatologie, naar comorbiditeit en naar ontstaansleeftijd. Er wordt onderscheid gemaakt naar aard van de dwangrituelen (wassen en controleren), dwangstoornis met comorbide tics of comorbide pervasieve ontwikkelingsstoornis dan wel schizotypische persoonlijkheidsstoornis, en naar een vroeg versus laat begin van de stoornis (voor en na het 15de - 18de jaar) (Pauls e.a., 1995; Eichstedt & Arnold 200x; Rosario-Campos e.a. 2001; Millet e.a. 2004). De verschillen liggen in de clustering van de symptomen en in de reactie op de behandeling. Dit laatste geldt met name voor de subgroepen naar comorbiditeit en naar het leeftijdsonderscheid.
Een ander, minder gebruikelijk onderscheid is het onderscheid naar de aanwezigheid van angst. Niet altijd hebben dwanghandelingen als doel angst voorkomen of verminderen, zoals in de meeste handboeken wordt beschreven. Desgevraagd rapporteren sommige zorgen over akelige gebeurtenissen die zij met hun dwanghandelingen willen voorkomen. Zij voeren hun dwangrituelen uit omdat zij het gevoel hebben dat ‘het moet’, zoals zij zeggen. Dit is vergelijkbaar met de 'Just Right' fenomenen zoals deze door Coles et al., 2003 zijn beschreven. Zij rapporteren geen angst, en evenmin cognities. De dwangrituelen worden uitgevoerd om een vervelend gevoel weg te krijgen, soms omschreven als een leeg gevoel of een kriebel. Dit komt ook bij volwassenen met een dwangstoornis voor (Ghisi et al, 2010). Dit zou tic-achtige dwangstoornis genoemd kunnen worden, ten onderscheid van ticgerelateerde dwangstoornis, waarmee een dwangstoornis met comorbide ticstoornis wordt bedoeld. Het is de vraag of we deze tic-achtige dwangstoornis bij de dwangstoornis, dan wel bij de ticstoornis moeten onderbrengen.
Etiologie
Erfelijkheid
De dwangstoornis kan familiair zijn, vooral bij de vorm die in de jeugd begint en waarbij sprake is van comorbide ticstoornissen, maar er is ook een grote groep patiënten, die de enige in hun familie zijn (Pauls & Alsobrook, 1999). Tweelingonderzoek bij kinderen in de schoolleeftijd wijst op een erfelijke bijdrage van ongeveer 55% wanneer wordt uitgegaan van de aan de Child Behavior Checklist ontleende Obsessive-Compulsive Scale (Hudziak e.a., 2004).
Leertheoretisch en cognitief model
Psychologische verklaringsmodellen zijn bij kinderen nog weinig onderzocht. In het cognitieve verklaringsmodel, zoals dat ontwikkeld is door Salkovskis (1989) staan de obsessies (intrusieve gedachten die angst teweegbrengen) en de manier waarop daarmee wordt omgegaan (dwangrituelen die de angst reduceren) centraal. Het angstreducerende effect werkt als bekrachtiging. Hiermee wordt wel het blijven bestaan van dwangrituelen verklaard, maar niet het ontstaan. Uit onderzoek blijkt dat de meeste mensen intrusieve gedachten kennen, maar ze als onbelangrijk terzijde schuiven, terwijl patiënten met een dwangstoornis ze als betekenisvol interpreteren. Het is echter niet duidelijk of dit een oorzaak of een bijkomend verschijnsel van de dwangstoornis is (De Haan, Huyser & Boer, 2005). Hoewel de cognitieve verklaring voor het ontstaan van de dwangstoornis een belangrijke en invloedrijke behandelstrategie heeft voortgebracht (cognitieve therapie), is in onderzoek, zowel bij volwassenen als bij kinderen, nog nooit aangetoond dat het veranderen van cognities het belangrijkste werkingsmechanisme van de behandeling is (Polman, Anholt, Wolters)
Neurobiologische verklaringsmodellen
Ook neurobiologische verklaringsmodellen zijn nog weinig onderzocht bij kinderen. Beeldvormend onderzoek wijst op hyperactiviteit van het cortico-striatale-thalame circuit (Rosenberg e.a., 1997). Als de filterfunctie van het striatum, in het bijzonder de nucleus caudatus, niet goed functioneert, wordt informatie die in normale omstandigheden impliciet verwerkt wordt, bewuste informatie. Dit zouden de intrusies of obsessies van de dwangstoornis kunnen zijn.
Er is een hypothese dat bij een subcategorie van kinderen met een dwangstoornis de symptomatologie verklaard wordt door een auto-immuunreactie op een infectie van de ß-hemolytische groep-A-streptokokken, waarbij de auto-immuuncomplexen neerslaan in de basale ganglia. Deze kinderen zouden een ‘Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus’ (PANDAS) hebben. Op dit moment is het te vroeg een definitief oordeel te vellen over de PANDAS-hypothese (Murphy et. al., 2010).
Op neurochemisch niveau is betrokkenheid aangetoond van het serotonerge, glutaminerge en dopaminerge systeem, die ook onderling verbonden zijn (Ferdinand, 2003, DeNys e.a., 2004).
Prevalentie
In epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van de dwangstoornis zijn prevalenties gevonden uiteenlopend van 0,06% tot 2% (Heyman e.a., 2001). In recent Engels bevolkingsonderzoek bij kinderen van 5-15 jaar was de prevalentie 0,25%. De prevalentie nam met de leeftijd toe. Bij jongste kinderen (5-7 jaar) was de prevalentie 0,026%, bij de 13- tot 15-jarigen 0,63%. De percentages van jongens en meisjes waren gelijk.
Comorbiditeit
Comorbiditeit komt bij OCS veel voor: bij bijna 50% van alle cliënten. Het gaat hierbij vooral om angststoornissen, affectieve stoornissen, ticstoornissen en ADHD (Masi e.a. 2005, Tillman e.a 2003, Geller e.a. 1996). Zo vindt Masi (2005) gemiddeld 3.5 comorbide stoornissen bij OCS patiënten. De verdeling hierbij was 46% gegeneraliseerde angststoornis, 26% separatie angststoornissen, 17% paniekstoornissen, 36% sociale fobie, 19% specifieke fobie, 30% depressieve stoornissen, 25% bipolaire stoornissen, 27% ticstoornissen, 25% ADHD, 13% ODD en 11% conduct disorders. Ook kan OCS in combinatie met een lichte verstandelijk beperking (LVB) voorkomen.
Tot bijna 50% van de kinderen en jongeren met een dwangstoornis heeft ook andere psychische problemen. Dit is vergelijkbaar met comorbiditeit bij volwassenen met een dwangstoornis. Een depressieve stoornis of depressiviteit komen het meeste voor, maar ook angststoornissen, gedragsstoornissen en ADHD komen voor. Ticstoornissen gaan vaak vooraf aan de dwangstoornis, maar treden ook comorbide op. 20 tot bijna 60% van de kinderen met een dwangstoornis heeft ook een ticstoornis.
De comorbiditeit met PDD is minder bekend en dit wordt mogelijk onderschat (Bejerot e.a. 2001, Russell e.a 2005). Russell vond bij een groep hoog functionerende autistische of Asperger patiënten 25% met OCS. Bovendien had ruim 50% last van obsessieve en compulsieve symptomen.
OCD patiënten hebben zelden psychose als comorbiditeit (1-2%) (L. de Haan et al, 2009) terwijl patiënten met Schizofrenie vaak OCD symptomen hebben (40%)(L. de Haan et al. 2011).
Beloop en prognose
Follow-up onderzoek geeft over het algemeen geen rooskleurig beeld te zien. Uit een meta-analyse van 16 onderzoeken, met in totaal 521 kinderen, blijkt dat bij follow-up tussen 1 en 15,6 jaar 40% nog steeds OCS heeft (Steward e.a. 2004). Dit is vergelijkbaar met een recenter Engels onderzoek bij 152 kinderen (Micali et al., 2010). Een groot aantal patiënten heeft naast of na de dwangstoornis andere psychische klachten. Slechts een klein percentage is geheel klachtenvrij, gebruikt geen medicatie en heeft ook geen andere behandelcontacten (Wewetzer e.a. 2001; Reddy e.a. 2003; Micali et al., 2010). Uit het Engelse onderzoek bleek de duur van de klachten bij aanmelding de belangrijkste voorspeller voor een slecht follow-up resultaat.
Cultuursensitiviteit
Uit een Amerikaanse literatuurstudie bij 40 effectiviteitstudies bij volwassenen en kinderen met OCD, was bij 22 van deze informatie bekend over de afkomst van de patiënten (etniciteit). Van cliënten was slechts 8,5% niet van Caucasische afkomst (niet blank). Dit is in de verste verte geen afspiegeling van de Amerikaanse bevolking (Williams, e.a., 2010; Williams, et al. 2012).
Referenties
Aacap (2012) Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(1):98 –113
Bejerot, S.; Nylander, L.; Lindstrom, E. (2001) Autistic traits in obsessive-compulsive disorder. Nordic Journal of Psychiatry (3):169-76
Coles, M.E., Frost, R.O., Heimberg, R.G. & Rheaume, J. (2003). “Not just right experiences”: perfectionism, obsessive-compulsive features and general psychopathology. Behaviour esearch and Therapy 41: 681-700
Cook, E.H., Wagner, K.D., March J.S., e.a. (2001). Long-term sertraline treatment of children and adolescents with obsessive compulsive disorder. Journal of the AmericanAcademyof Child and Adolescent Psychiatry, 40, 1175-1181.
DeNys, D., Zohar, J., & Westenberg, H.G.M. (2004). The role of dopamine in obsessive-compulsive disorder: Preclinical and clinical evidence. Journal of Clinical Psychiatry, 65(suppl 14),11-17
Eichstedt, J.A., & Arnold, S.L. (2001). Childhood-onset obsessive-compulsive disorder: a tic-related subtype of OCD? Clinical Psychology Review, 21, 137-158
Ferdinand, R.F. (2003), Obsessieve compulsieve stoornis. In F.C. Verhulst, F. Verheij & R. Ferdinand (red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie – psychopathologie. (pag. 323 – 334), Assen: van Gorcum
Franklin, M.E, Jeffrey Sapyta, J., Jennifer B. Freeman, J.B., Muniya Khanna, M., Scott Compton, S., Daniel Almirall, D. et al. (2011). Cognitive Behavior Therapy Augmentation of Pharmacotherapy in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. The Pediatric OCD Treatment Study II (POTS II). Randomized Controlled Trial. JAMA. 306(11):1224-1232
Geller, D.A., Biederman, J., Griffin, S., e.a. (1996). Comorbidity of juvenile obsessive-compulsive disorder with disruptive behavior disorders. Journal of the American Academyof Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1637-1646
Geller, D.A., Biederman, J., Stewart, S.E., e.a. (2003). Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 160, 1919-1928
Ghisi, M., Chiri , L.R., Marchetti,I., Sanavio, E., Sica, C. (2010) In search of specificity: “Not just right experiences” and obsessive–compulsive symptoms in non-clinical and clinical Italian individuals. Journal of Anxiety Disorders, 24, 879-886
Haan, E. de, Huyser, C., & Boer, F. (2005). De dwangstoornis bij kinderen en adolescenten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 229-238
Haan, L. de, Dudek-Hodge C, Verhoeven Y, Denys D.(2009) Prevalence of psychotic disorders in patients with obsessive-compulsive disorder. CNS Spectr. 2009 Aug;14(8):415-7.
Haan, L. de, Sterk, B., Wouters, L., and Linszen, D.H. (2011) The 5-Year Course of Obsessive-Compulsive Symptoms and Obsessive-Compulsive Disorder in First-Episode Schizophrenia and Related Disorders. Schizophrenia Bulletin
Heyman, I., Fombonne, E., Simmons, H., e.a. (2001). Prevalence of obsessive-compulsive disorder in the British nationwide survey of child mental health. British Journal of Psychiatry, 179, 324-329
Hudziak, J.J., van Beijsterveldt, C.E.M., Althoff, R.R., e.a.(2004). Genetic and Environmental Contributions to the Child Behavior Checklist Obsessive-Compulsive Scale: A Cross-cultural Twin Study. Archives of General Psychiatry, 61, 608-616
March, J.S., Frances, A., Carpenter, D., e.a. (1997). The expert consensus guideline series: treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 58 (suppl. 4) 1-72
Masi, G.; Millepedi, S.; Mucci, M.; e.a. (2005) A Naturalistic Study of Referred Children and Adolescents with obsessive compulsive disorder. Journal of the American Academyof Child and Adolescent Psychiatry, 44:7, 673-681
Micali, N., Heyman, I., Perez, M., Hilton,K., Nakatani, E., Turner, T., Mataix-Cols, D. (2010). Long-term outcomes of obsessive–compulsive disorder: follow-up of 142 children and adolescents. The British Journal of Psychiatry 197, 128–134.
Millet, B., Kochman, F., Gallarda, T., e.a. (2004). Phenomenological and comorbid features associated in obsessive-compulsive disorder: influence of age of onset. Journal of Affective Disorders, 79, 241-246
Pauls, D.L., Alsobrook, J.P., Goodman, W., e.a. (1995). A family study of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 155, 1592-1598
Pauls, D.L. & Alsobrook, J.P. (1999). The inheritance of obsessive-compulsive disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 8, 481-496
Pediatric OCD treatment study (POTS) (2004) Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. JAMA
Reddy,Y.C.J., Srinath, S., Prakash, H.M., e.a. (2003). A follow-up study of juvenile obsessive-compulsive disorder from India. Acta Psychiatrica Scandinavica, 107, 457-464
Rosario-Campos, C. M., Leckman, J., Mercadante, M.T., e.a. (2001). Adults with early onset obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 158, 1899-1903
Rosenberg, D.R., Keshavan, M.S. & O’Hearn, K.M. (1997). Fronto-striatal measurement of treatment-naive paediatric obsessive compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 54, 831-838
Russell, A.J.; Mataix-Cols, D.; Anson, M.; e.a. (2005) Obsessions and compulsions in Asperger syndrome and high functioning autism. British Journal of Psychiatry, 186, 525-528
Storch, E.A., Murphu, T.K., Bagner, D.M., Johns, N.B., Baumeister, A.L., Goodman, W.K., Geffken, G.R. (2005) Reliability and validity of the Child Behavior Checklist Obsessive-Compulsive Scale. Anxiety Disorders in press
Stewart, S.E., Geller, D.A., Jenike, M., e.a. (2004). Long-term outcome of pediatric obsessive- compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110, 4-13
Tillman, R.; Geller, B.; Bolhofer, K.; e.a. (2003) Ages of onset and rates of syndromal and subsyndromal comorbid DSM IV diagnoses in a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Journal of the American Academyof Child and Adolescent Psychiatry, 42: 1486-1493
Wewetzer, C., Jans, T., Müller, B., e.a. (2001). Long-term outcome and prognosis of obsessive-compulsive disorder with onset in childhood and adolescence. European Child & Adolescent Psychiatry, 10: 37-46
Williams, M, Powers, M., Yun, Y-G, Foa, E. (2010). Minority participation in randomized controlled trials for obsessive–compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders 24. 171–177
Williams, M.T., Proetto, D., , Casiano, D., Franklin, M.E. (2012) Recruitment of a hidden population: African Americans with obsessive–compulsive disorder. Contemporary Clinical Trials 33 67–75
