Farmacokinetische aspecten/ interacties

Methylfenidaat wordt niet via het cytochroom P450 enzymsysteem afgebroken, het wordt grotendeels ongewijzigd door de nieren uitgescheiden. D-amfetamine wordt wel deels door CYP2D6 gemetaboliseerd, zodat er onder andere interactie te verwachten is met CYP2D6 remmers fluoxetine, paroxetine en pimozide. De combinatie van stimulantia en MAO-remmers is gecontraïndiceerd vanwege het gevaar op een hypertensieve crisis. Mogelijk wordt de bloedspiegel van imipramine licht verhoogd door methylfenidaat, wat gevaar kan geven voor ECG-veranderingen.

Hoewel er, zoals altijd, flinke inter-individuele verschillen kunnen zijn qua werkingsduur, zou de volgende vuistregel gehanteerd kunnen worden: 12 uur, 8 uur, 7 à 8 uur en 3 à 4 uur voor respectievelijk Concerta®, Equasym XL®, Medikinet CR® en methylfenidaat. Bij Concerta® maakt het niet uit of het middel voor of na het ontbijt wordt ingenomen. Wegens een interactie met vet voedsel moet Equasym® voor het ontbijt worden ingenomen, en Medikinet® tijdens of na het ontbijt.

Registratie

Methylfenidaat en de slow release preparaten zijn in Nederland geregistreerd voor kinderen van 6 jaar en ouder en jeugdigen met ADHD.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Alleen zeer hoge doseringen (of toediening via parenterale weg) kunnen een toxisch effect veroorzaken. Vóór met stimulantia wordt begonnen moeten polsfrequentie, bloeddruk, lengte en gewicht worden vastgesteld. Ook moet worden gevraagd naar tics, stereotype gedrag, (rand)psychotische fenomenen of epilepsie, aangezien stimulantia deze symptomen soms kunnen versterken.

Bij een anamnese van (aangeboren) cardiale problemen is er mogelijk een verhoogd risico op complicaties. In deze gevallen is een consult van de (kinder)cardioloog aangewezen.

Tolerantie (bijwerkingen)  

• In een normale range van doseringen zijn met name inslaapproblemen, verminderde eetlust, hoofdpijn, trillerigheid en buikbezwaren te verwachten. In het algemeen zijn deze symptomen relatief mild en kunnen ze met een dosisverlaging opgelost worden.
• Bij “rebound” (versterkt terugkomen van symptomen aan het einde van de dag, dan wel terugkeer van de ADHD symptomen samen met een “stemmingsdaling”) helpt het soms om het grootste deel van de dosis in de ochtend te geven, tussen de middag minder en aan het eind van de middag nog minder. Als dat niet helpt kan clonidine als additief middel geprobeerd worden.
• Tics kunnen door stimulantia toenemen, maar ook afnemen. Een toename van tics kan door dosisverlaging of clonidine additie bestreden worden als de ernst van de tics daar aanleiding toe geven.
• Meer zeldzaam is er een toename van stereotypieën/dwangmatig gedrag of terugtrekgedrag, deze komen typisch voor bij ernstige ASS-patiënten met een verstandelijke handicap.
• Het risico op het ontstaan van afhankelijkheid van middelen is onderzocht bij stimulantia. Een verhoogd risico op afhankelijkheid moet echter worden toegeschreven aan de onderliggende stoornis (ADHD) en er zijn uit retrospectief onderzoek aanwijzingen dat de behandeling met stimulantia eerder leidt tot een verlaging van dit risico ³. Toch blijft het zorgvuldig monitoren van het gebruik van stimulantia aan te bevelen aangezien methylfenidaat kan worden verhandeld en er berichten zijn van misbruik door het vermalen en inspuiten van het middel.
• Stimulantia kunnen de lengtegroei remmen. Op groepsniveau leidt langdurig gebruik tot een geringe afname van de lengtegroei (ongeveer twee centimeter over een periode van twee jaar) en van de gewichtsgroei. Deze afname kan klinisch relevant zijn voor kinderen en jeugdigen die van zichzelf al klein zijn. Aangezien de meeste data verzameld zijn bij kinderen voor de puberteit, is het nog niet duidelijk of deze afname niet “ingehaald” wordt tijdens de groeispurt ⁷. Het bijhouden van een groeicurve is wel aan te bevelen om in individuele gevallen een eventuele afbuiging van lengte- of gewichtscurve snel te kunnen detecteren. In dat geval kan eventueel de dosis worden verminderd of intermitterend met de medicatie worden gestopt, bijvoorbeeld in de weekenden en vakanties.

Gebruiksaspecten

Dosering: Methylfenidaat kan worden gestart op ongeveer 0.30 mg/kg per dag (deelbare tabletten van 10 mg of tabletten van 5 mg), 2 of 3 x per dag, (om de 3 à 4 uur). De dosis wekelijks verhogen met 5 tot 10 mg per dag op geleide van het klinisch beeld, meestal tot een maximum van 1 mg/kg per dag (kinderen jonger dan 6 jaar wat lager). De gemiddelde dosering ligt op 0.6 à 0.8 mg/kg per dag. Bij wijze van uitzondering is ook te gaan tot een maximum van 2 mg/kg/dd, dit zal natuurlijk afhangen van effect en bijwerkingen bij betreffende patiënten.

D-amfetamine heeft een iets langere halfwaardetijd, het middel wordt op dezelfde manier ingeslopen als methylfenidaat, waarbij een begindosering van 0.15 mg/kg per dag geldt en een maximale dosering van 0.5, uitzonderlijk tot 1 mg/kg per dag.

Omzetting: Om de gebruikersvriendelijkheid van methylfenidaat te verbeteren zijn drie slow-release vormen van methylfenidaat ontwikkeld (zie boven). Men kan er voor kiezen om meteen te starten met een slow-release vorm, met de redenering dat, bijvoorbeeld voor jeugdigen, eenmalige doseringen meer betrouwbaar worden ingenomen. Een opbouw van lage doseringen naar hogere doseringen van de slow-release preparaten ligt vervolgens voor de hand. Er is een vuistregel voor de omzetting van methylfenidaat tabletten in Concerta®:

• 3 x 5 mg methylfenidaat = eenmaal daags Concerta® 18 mg;
• 3 x 7,5 mg methylfenidaat = eenmaal daags Concerta® 27 mg;
• 3 x 10 mg methylfenidaat = Concerta® 36 mg;
• 3 x 15 mg methylfenidaat komt overeen met Concerta® 54 mg.

De omzetting van methylfenidaat naar Equasym XL® en Medikinet CR® is eenvoudig: door met twee te vermenigvuldigen (2 x 5 methylfenidaat = 1 x 10 mg EquasymXL® of Medikinet CR ® etc.).

Frequentie: Het aantal dagen per week dat de medicatie ingenomen wordt, kan per individu variëren. Als het kind zowel op school en thuis telkens in flinke problemen komt, kan men het middel zeven dagen per week geven. Deze aanpak wordt aanbevolen wegens de positieve effecten op bijvoorbeeld de sociale omgang thuis en in de vrijetijdsbesteding. Aangezien er ook nadelen aan deze aanpak kleven (mogelijke effecten op eetlust en slaap), is het van belang dit goed met ouders en kind te bespreken. Deze individuele afwegingen kunnen beter gemaakt worden indien lengte- en gewichtmetingen verricht worden; bij daling of te weinig toenemen van gewicht moet de dosis verlaagd worden of minder dagen in de week ingenomen worden. Er kan overigens ook een nadeel verbonden zijn aan het staken van de medicatie in de weekeinden: veel kinderen “wennen” aan lichte eetlust- en slaapremming in de loop van de weken. Deze gewenning kan teniet gedaan worden door het regelmatige stoppen van het middel. Eens per jaar wordt gekeken of de medicatie achterwege gelaten kan worden. Methylfenidaat kan ineens gestopt worden, omdat het door de korte eliminatiehalfwaardetijd toch iedere dag ‘s avonds is uitgewerkt. 

Polyfarmacie: Bij een extreem ernstige ADHD en wegens co-morbide beelden zoals gedragsproblemen, tics of angst worden de stimulantia regelmatig gecombineerd met clonidine, antipsychotica en SSRI's. 

Toepasbaarheid 

De stimulantia zijn breed toepasbaar bij kinderen, jeugdigen en volwassenen met ADHD. In de leeftijd van 3 tot 6 jaar oud toont onderzoek aan dat er gunstige effecten optreden, maar met een wat matiger effect en wat meer bijwerkingen ⁴. Wat betreft toepasbaarheid van stimulantia bij co-morbide beelden is terughoudendheid bij patiënten met een ernstige ASS en een verstandelijke handicap aan te bevelen. Bij deze patiënten is er een lager percentage responders en meer kans op bijwerkingen. De slow-release preparaten worden thans (2009) door de meeste verzekeraars slechts voor een klein deel vergoed.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Aripiprazol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 en CYP3A4, er is dus reden om voorzichtig om te gaan met additie van de remmers van deze enzymen, onder andere fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en TCA zoals imipramine.

Registratie

Geen ervaring bij kinderen of adolescenten onder de 18 jaar.

Effectiviteit/indicaties

Aripiprazol is adequaat onderzocht en effectief bevonden voor psychose ⁹, ASS en manie (poster presentatie 2008) bij kinderen en jeugdigen. Ook is er bewijs voor manische episodes bij bipolaire stoornis type 1.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Aripiprazol geeft geen directe, toxische, effecten. Er zijn geen absolute contra-indicaties.

Tolerantie (bijwerkingen)

Het is mogelijk dat dit middel bij volwassenen relatief vaker een ontremming/ agitatie en verergering van psychoses geeft dan andere antipsychotica. Bij kinderen en jeugdigen, die het middel meestal wegens andere indicaties dan manie en psychose innemen, is dit nog niet duidelijk. Zie verder de tekst onder bijwerkingen algemeen bij antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Bij kinderen met tics, gedragsstoornissen en autisme kan gestart worden met 2,5 mg per dag. De dosering wordt per 1 à 2 weken verhoogd met 2,5 mg tot het gewenste resultaat. Meestal wordt dit bereikt bij doseringen tussen 5 en 15 mg per dag.

Bij kinderen met een psychose ligt de bovengrens op 30 mg per dag.

Bij jongeren vanaf 12 jaar kan men met stappen van 5 mg werken. De effecten van aripiprazol duren 3 tot 6 dagen, dus eenmaal per dag doseren is voldoende, en dosis veranderingen moeten 1 tot 2 weken aangezien worden voordat besloten wordt tot een volgende stap. Dit is van belang bij een eventuele switch van een huidig middel naar aripiprazol toe: het is verstandig om een respectievelijke kruislingse af- en opbouw te hanteren van zeker 2 weken.

Polyfarmacie: Hierover bestaan nog weinig gegevens, de interacties (vooral met antidepressiva die CYP2D6 remmen) moeten in het oog gehouden worden.

Toepasbaarheid

Aripiprazol is nog relatief kort op de markt, en is nog niet breed onderzocht bij kinderen en jeugdigen. Een zekere alertheid voor wat betreft onbekende bijwerkingen is aangewezen. 

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Haloperidol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 en CYP3A4, er is dus reden om voorzichtig om te gaan met additie van de remmers van deze enzymen, onder andere fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en TCA zoals imipramine.

Registratie

Psychose, manie, ernstige vormen van opwinding en onrust.

Effectiviteit/indicaties

Haloperidol is adequaat onderzocht en effectief bevonden voor psychose, gedragsproblemen (bij ASS), delier en tics bij kinderen en jeugdigen.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Haloperidol geeft geen directe, toxische, effecten. Er zijn geen absolute contra-indicaties, behalve een reeds bestaand verlengd QTc-interval

Tolerantie (bijwerkingen)

De stof is meer potent dan de meeste andere antipsychotica, wat extra aandacht vraagt voor voorzichtig doseren. Er is vooral kans op extrapiramidale bijwerkingen, sedatie, hypotensie, prolactine verhoging en soms depressogene symptomen. Zie verder de tekst onder bijwerkingen algemeen bij antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Bij kinderen met tics, gedragsstoornissen en autisme kan gestart worden met 0.25 - 0.5 mg per dag. De dosering wordt elke week verhoogd met 0.25 - 0.5 mg tot het gewenste resultaat. Meestal wordt dit bereikt bij doseringen tussen 0.05 en 0.075 mg/kg per dag. Bij kinderen met een psychose ligt de bovengrens op 0.15 mg/kg per dag. Bij jongeren vanaf 12 jaar ligt de einddosering bij elk beeld (na bovenstaand opbouwschema) tussen 1 en 5 mg per dag.

Een delier kan vragen om een acute intraveneuze behandeling: starten met 0.15 – 0.25 mg in het eerste 45 minuten om daarna een onderhoudsdosering te handhaven op 0.05 tot 0.5 mg/kg/dag. In minder acute situaties zijn andere antipsychotica zoals risperidon en olanzapine, oraal gegeven, ook mogelijk. Doseringen zoals die gebruikt worden bij gedragsproblemen zijn dan aangewezen.

De effecten van haloperidol duren iets korter dan een etmaal. Mede om de dosis zo laag mogelijk te houden is het dus verstandig om een ochtend- en avonddosering voor te schrijven. Bij de hogere doseringen (hoger dan 2,5 mg/dd) gelden in verband met de extrapiramidale bijwerkingen uiteraard extra en andere voorzorgsmaatregelen (zie hiervoor de literatuur volwassenenpsychiatrie).

Polyfarmacie: Haloperidol kan samen met middelen zoals methylfenidaat, clonidine en antidepressiva voorgeschreven worden. De reeds genoemde kans op interacties (vooral met antidepressiva die CYP2D6 remmen) moet in het oog gehouden worden. Bij de combinatie clonidine en haloperidol kunnen de tweevoudige hypotensieve en depressogene werking bij elkaar optellen. Haloperidol inhibeert zelf CYP2D6.

Toepasbaarheid

Haloperidol is breed onderzocht bij kinderen, jeugdigen en volwassenen met en zonder verstandelijke handicap.

Farmacokinetische aspecten/interacties

Pimozide wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 en met name CYP3A4, er is dus reden om voorzichtig om te gaan met additie van de remmers van deze enzymen, onder andere fluoxetine, fluvoxamine en paroxetine. Wegens het specifieke cardiale effect van pimozide (QTc interval verlenging) moet hier ook grapefruitsap genoemd worden als CYP3A4 remmer. Sertraline verhoogt eveneens de bloedwaarden van pimozide. Pimozide is zelf een inhibitor van CYP2D6.

Registratie

Psychose. Er zijn doseringsadviezen voor het gebruik bij kinderen van 3 jaar en ouder.

Effectiviteit/indicaties

Onderzoek is met name verricht naar de effecten op tics.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Pimozide geeft geen directe, toxische effecten. Pimozide is gecontraïndiceerd bij patiënten met een bestaand verlengd QTc-interval.

Tolerantie (bijwerkingen)

Pimozide kan het QTc-interval verlengen. QTc verlenging lijkt pas bij hogere doseringen voor te komen. Een recent onderzoek gaf aan dat het ECG in ieder geval niet veranderde bij doseringen tot maximaal 4 mg per dag ⁸. Het middel is meer potent dan de meeste andere antipsychotica, wat extra aandacht vraagt voor voorzichtig doseren gezien de kans op extrapiramidale bijwerkingen. Zie verder de tekst onder bijwerkingen algemeen bij antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Start met 0.5 tot 1 mg. De dosering kan iedere week verhoogd worden met 0.5 mg tot het gewenste resultaat. Geadviseerde maximale dosis bij kinderen (3-12 jaar) met tics of psychose: 0.1 mg/kg/dag. Pimozide heeft een werkingsduur van enkele dagen zodat een steady state pas na meer dan een week tot stand komt. Eenmaal daags doseren past dus goed bij dit middel.

Polyfarmacie: Pimozide kan samen met middelen zoals methylfenidaat, clonidine en SSRI’s voorgeschreven worden.

Toepasbaarheid

Pimozide is met name onderzocht bij niet verstandelijk gehandicapte kinderen en jeugdigen met tics.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Pipamperon wordt gemetaboliseerd in de lever en vervolgens voornamelijk geëlimineerd via de nieren, verder zijn er onvoldoende gegevens over het metabolisme.

Registratie

Behandeling van ernstige vormen van opwinding en onrust.

Effectiviteit/indicaties

Binnen de groep antipsychotica neemt dit middel een uitzonderlijke positie in; er is namelijk sprake van een nadrukkelijke serotonine-2a en alpha-1 receptorblokkade. De typisch antipsychotische effecten (tegen wanen en hallucinaties) zijn bij pipamperon minder uitgesproken, maar ook de extrapiramidale bijwerkingen lijken beperkt. Hoewel er een ernstig tekort is aan adequate studies naar de effectiviteit van het middel, is inmiddels een grote klinische ervaring opgebouwd in de behandeling met pipamperon bij kinderen met gedragsproblemen die het gebruik ervan desondanks rechtvaardigt.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Pipamperon geeft geen directe, toxische effecten. Er zijn geen absolute contra-indicaties.

Tolerantie (bijwerkingen)

Bij dit middel spelen vooral sedatie, hypotensie en “depressogene” bijwerkingen. Zie verder de tekst onder bijwerkingen algemeen bij antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Starten met een vloeibare avonddosering van 4 of 6 mg dd. Daarna per week verhogen in stappen van 4 mg, en de dagdosering verdelen over 2 giften. De effectieve dosis is per kind verschillend. Het is daarom aan te raden met een lage dosis te beginnen en in de loop der weken op te bouwen tot een maximum van 40 mg dd, afgaande op effecten en bijwerkingen.

Polyfarmacie: Combinaties met methylfenidaat, clonidine of SSRI’s zijn denkbaar. De sedatieve, hypotensieve en “depressogene” bijwerkingen van clonidine en pipamperon kunnen elkaar versterken.

Toepasbaarheid

Pipamperon is breed toepasbaar bij jonge kinderen, jeugdigen en volwassenen met of zonder verstandelijke handicap.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Quetiapine wordt gemetaboliseerd door CYP3A4.

Registratie

Veiligheid en werkzaamheid zijn bij kinderen en adolescenten nog niet vastgesteld.

Effectiviteit/indicaties

Quetiapine is adequaat onderzocht bij bipolaire stemmingsstoornissen.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Quetiapine is niet toxisch, er zijn geen absolute contra-indicaties. Er moet extra sterk gewaarschuwd worden voor de metabole bijwerkingen.

Tolerantie (bijwerkingen)

Metabole bijwerkingen, sedatie en hypotensie. Zie verder de tekst onder bijwerkingen algemeen bij antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Quetiapine moet gestart worden met 25 of 50 mg dd, in een avonddosering. Dit is meestal al voldoende indien het middel als hypnoticum wordt gebruikt. Per week de dosis met 50 of 100 mg verhogen, op geleide van het beeld en de bijwerkingen. Het middel moet 2x per dag worden gegeven; het heeft in het algemeen een werkingsduur van korter dan een dag, dit geldt des te meer voor kinderen. Meestal is 3 à 400 mg/dd voldoende voor anti-manische effecten. Het is mogelijk een slow release tablet voor te schrijven (XR).

Polyfarmacie: Combinaties met methylfenidaat, clonidine of SSRI’s zijn denkbaar. De sedatieve en hypotensieve bijwerkingen van clonidine en quetiapine kunnen elkaar versterken.

Toepasbaarheid

Quetiapine is toepasbaar bij manie, bij andere indicaties ontbreekt adequaat onderzoek.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Risperidon wordt door CYP2D6 en CYP3A4 afgebroken, er is dus reden om voorzichtig om te gaan met additie van de remmers van deze enzymen, onder andere fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, moclobemide en TCA's zoals imipramine

Registratietekst

Gedragsstoornissen van 5 tot 18 jaar.

Effectiviteit/ indicaties

Risperidon is adequaat onderzocht bij de ASS, psychose, maar ook bij tics en gedragsproblematiek bij kinderen en jeugdigen met of zonder verstandelijke handicap. 

Voor kortdurende symptomatische behandeling (tot 6 weken) van aanhoudende agressie bij kinderen vanaf 5 jaar en adolescenten met een minder dan intellectueel functioneren volgens de DSM-IV criteria, met een gedragsstoornis, bij wie de ernst van agressief of ander storend gedrag een farmacologische behandeling vereist. De farmacologische behandeling dient een integraal onderdeel te vormen van een uitgebreider behandelingsprogramma, inclusief psychosociale en educatieve interventie. Het wordt aanbevolen dat risperidon wordt voorgeschreven door een specialist in kinderneurologie en kinder- en jongerenpsychiatrie of artsen die goed vertrouwd zijn met de behandeling van gedragsstoornissen bij kinderen en adolescenten.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Er zijn geen directe, toxische effecten van risperidon te verwachten. In verband met de metabole bijwerkingen is het zaak om diverse parameters te volgen en maatregelen ter voorkoming van problemen proberen te nemen. Zie hiervoor de tekst onder bijwerkingen algemeen bij antipsychotica. Er zijn geen absolute contra-indicaties voor lage doseringen van risperidon.

Tolerantie (bijwerkingen)

Er is vooral kans op metabole bijwerkingen, sedatie, hypotensie en extrapiramidale bijwerkingen, prolactineverhoging en soms depressogene effecten.

Gebruiksaspecten

Dosering: De doseringen voor indicaties zoals gedragsstoornis, tics en autisme zijn lager dan voor de indicatie psychose. Wegens de hoge kans op sedatie moet in de eerste weken gekozen worden voor één avonddosering. De effecten van risperidon duren iets korter dan een etmaal. Mede om de dosis zo laag mogelijk te houden is het dus verstandig om na de eerste periode over te gaan op een ochtend- en avonddosering. Een effectieve dosis bij kinderen en jeugdigen ligt meestal ergens tussen de 0.25 en 2 mg per dag of 0.01 – 0.08 mg/kg/dag (starten met 1 x 0.25 mg en op geleide van het klinisch beeld langzaam verhogen). Indien nodig (bij een psychose of manie) kan de dosis verder wekelijks worden aangepast tot een maximum van twee maal daags 3 mg. Bij deze hoge doseringen gelden wegens extrapiramidale bijwerkingen uiteraard extra en andere voorzorgsmaatregelen (zie hiervoor de literatuur volwassenenpsychiatrie).

Polyfarmacie: Risperidon kan samen met middelen zoals methylfenidaat, clonidine en antidepressiva voorgeschreven worden. De reeds genoemde kans op interacties (vooral met antidepressiva die CYP2D6 remmen) moeten in het oog gehouden worden. Bij de combinatie clonidine en risperidon kunnen de tweevoudige sedatieve, hypotensieve en “depressogene” werking bij elkaar optellen.

Toepasbaarheid

Risperidon is breed onderzocht bij kinderen (vanaf 2 jaar), jeugdigen en volwassenen met en zonder verstandelijke handicap.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Clozapine wordt gemetaboliseerd door CYP1A2, dus er moet rekening gehouden worden met remmers van dit systeem (onder andere fluvoxamine).

Registratie

Bij kinderen jonger dan 16 jaar niet onderzocht.

Effectiviteit/indicaties

Clozapine is adequaat onderzocht bij psychose, en open onderzoek is verricht bij manieën. Bij volwassenen is het middel effectief bij therapieresistente psychose.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Contra-indicaties bij dit middel zijn eerdere door medicatie veroorzaakte agranulocytose of granulocytopenie, myeloproliferatieve aandoeningen, psychoses ten gevolge van alcohol- of anderszins veroorzaakte intoxicatie en ongecontroleerde epilepsie. Voorafgaand aan een behandeling met clozapine wordt het witte bloedbeeld (aantal en differentiatie) bepaald. Na het begin van de behandeling dient het bloedbeeld gedurende de eerste 18 weken wekelijks te worden gecontroleerd. Nadien moet, voor de duur van de behandeling, controle van het bloedbeeld minstens éénmaal per maand worden uitgevoerd. Indien een infectie optreedt of het aantal leukocyten daalt tot onder 3500/mm3, of als het aantal neutrofiele granulocyten tussen de 1500 en 2000/mm3 bedraagt, dient de controle tweemaal per week plaats te vinden. Indien het aantal leukocyten daalt tot onder 3000/mm3 en/of indien het aantal neutrofiele granulocyten daalt tot onder 1500/mm3 moet de behandeling met clozapine terstond worden beëindigd en de patiënt regelmatig gecontroleerd worden. Indien agranulocytose (aantal leukocyten minder dan 1000/mm3, neutrofiele granulocyten minder dan 500/mm3) optreedt dient de patiënt te worden overgeplaatst naar een speciale afdeling met infectie-isolatie.

Tolerantie (bijwerkingen)

Behalve afwijkingen in het bloedbeeld: sedatie, hypersalivatie, tachycardie, gewichtstoename, verhoogde kans op convulsies en myocarditis. Kinderen en jeugdigen lijken gevoeliger te zijn voor de bijwerkingen van clozapine dan volwassenen, met name wat het bloedbeeld en convulsies betreft. Bij clozapine is, behalve bloedonderzoek, ook het maken van een EEG voor de start van de medicatie aan te raden in verband met de epileptogene bijwerking en de daarmee gerelateerde EEG veranderingen ¹⁰. Vanwege de grote kans op metabole bijwerkingen is controle hieromtrent noodzakelijk. Zie verder de tekst onder bijwerkingen algemeen bij antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Start met 12.5-25 mg dd. Na enkele dagen kan de dosis worden verhoogd met 25-50 mg tot een maximale dosis van 300 mg dd na veertien dagen. Bij de meeste patiënten bedraagt de effectieve antipsychotische dosering 200 tot 450 mg dd, verdeeld over meerdere doses. De totale dagdosis kan in verschillende hoeveelheden worden toegediend, waarvan het grootste deel ´s avonds. Na het bereiken van een maximaal therapeutisch effect kunnen veel patiënten effectief worden ingesteld op een lagere dosis. Voorzichtige neerwaartse titratie naar een hoeveelheid van 150 tot 300 mg dd wordt aanbevolen. Wanneer de dagelijkse dosis niet groter is dan 200 mg kan eventueel worden volstaan met een eenmalige toediening ´s avonds.

Polyfarmacie: Hier bestaat bij kinderen en jeugdigen onvoldoende ervaring mee, aangenomen kan worden dat eenzelfde handelswijze als bij olanzapine gehanteerd moet worden.

Toepasbaarheid

Clozapine mag alleen bij therapieresistente psychose voorgeschreven worden.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Olanzapine wordt gemetaboliseerd door CYP1A2, dus er moet rekening gehouden worden met remmers van dit systeem (onder andere fluvoxamine).

Registratie

Er is geen ervaring bij kinderen.

Effectiviteit/indicaties

Olanzapine lijkt effectief te zijn in enkele kleine open onderzoeken bij patiënten met ASS en manie. Een recente studie vergeleek het middel met risperidon en molindone bij kinderen en jeugdigen met schizofrenie. Er is anekdotisch sprake van een kortdurend voorschrijven bij kinderen en jeugdigen met anorexie.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Olanzapine is niet toxisch, er zijn geen absolute contra-indicaties. Er moet extra sterk gewaarschuwd worden voor de metabole bijwerkingen.

Tolerantie (bijwerkingen)

Metabole bijwerkingen, sedatie en hypotensie. Bij olanzapine kunnen, mogelijk deels door de snelle gewichtstoename, leverfunctiestoornissen voorkomen, met name indien gecombineerd wordt met andere middelen als valproaat ⁹. Zie verder de tekst onder bijwerkingen algemeen bij antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Olanzapine moet gestart worden met 2.5 mg dd, in een avonddosering. Per week de dosis met 2.5 mg verhogen, op geleide van het beeld en de bijwerkingen. Het middel kan 1x per dag worden gegeven; het heeft in het algemeen een werkingsduur van ruim een dag.

Polyfarmacie: Combinaties met methylfenidaat, clonidine of SSRI’s zijn denkbaar. Maar houdt bij de SSRI fluvoxamine wel rekening met remming van de afbraak van olanzapine. De sedatieve, hypotensieve en depressogene bijwerkingen van clonidine en olanzapine kunnen elkaar versterken.

Toepasbaarheid

De sterke metabole bijwerkingen van het middel maken dat olanzapine alleen bij wijze van uitzondering voorgeschreven dient te worden.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Fluoxetine wordt gemetaboliseerd door CYP2D6, dus onder andere pimozide en haloperidol remmen de afbraak van het middel.

Registratie

Geregistreerd voor matige en ernstige depressie bij kinderen vanaf 8 jaar, mits voorafgaande en gelijktijdige psychotherapie.

Effectiviteit / indicaties

Fluoxetine is goed onderzocht en werkzaam gebleken bij depressie. Tevens is adequaat onderzoek gepubliceerd met gunstige effecten op angststoornissen. Het wordt voorgeschreven bij OCS. Open onderzoek gaf effect aan bij boulimie en ASS.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Fluoxetine is niet toxisch.

Tolerantie (bijwerkingen)

Zie bijwerkingen algemeen onder SSRI's.

Gebruiksaspecten

Dosering: 2.5-40 mg dd. Meestal wordt 5 tot 20 mg per dag voorgeschreven. Na startdosis (2.5 mg dd bij kinderen lichter dan 30 kg, en 5 mg dd bij kinderen zwaarder dan 30 kg), zeer langzame verhoging (één stap per drie weken) op geleide van klinisch beeld en bijwerkingen. Door de lange werkingsduur van het middel is éénmalige toediening per dag of per twee dagen voldoende, en hoeft het middel niet langzaam afgebouwd te worden bij stoppen.

Polyfarmacie: Fluoxetine kan soms gecombineerd worden met methylfenidaat, clonidine of een antipsychoticum. In verband met het gevaar voor het "serotonerg syndroom" niet combineren met een MAO-remmer of andere serotonine agonisten. Fluoxetine is zelf een remmer van CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9 en CYP2B6.

Toepasbaarheid

Fluoxetine is breed toe te passen, het middel is onderzocht bij kinderen, jeugdigen en volwassenen met en zonder verstandelijke handicap. De toepasbaarheid wordt echter ietwat bemoeilijkt door de vele interacties met andere psychofarmaca en de lange halfwaardetijd.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Fluvoxamine wordt gemetaboliseerd door CYP2D6, in de praktijk wordt de bloedspiegel echter weinig beïnvloed door CYP2D6 remmers.

Registratie

Fluvoxamine is niet geregistreerd bij kinderen.

Effectiviteit/indicaties

Fluvoxamine is adequaat onderzocht en effectief bevonden bij angststoornissen. Het wordt voorgeschreven bij OCS.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Fluvoxamine is niet toxisch, er zijn geen contra-indicaties.

Tolerantie (bijwerkingen)

Zie bijwerkingen algemeen onder SSRI's.

Gebruiksaspecten

Dosering: 50-300 mg per dag (optimaal zou 3 mg/kg dd zijn, maximum is 5 mg/kg dd, éénmalig of twee keer doseren per dag.) De halfwaardetijd is tussen de 12 en 24 uren. Starten met 25 mg/dd, altijd geldt: langzame verhoging (bijvoorbeeld 25 – 50 mg per week) op geleide van klinisch beeld.

Polyfarmacie: Fluvoxamine kan soms gecombineerd worden met methylfenidaat, clonidine of een antipsychoticum. In verband met het gevaar voor het "serotonerg syndroom" niet combineren met een MAO-remmer of andere serotonine agonisten. Fluvoxamine remt zelf CYP1A2, CYP2B6, CYP2C19 en CYP2C9.

Toepasbaarheid

Fluvoxamine is het best onderzocht bij kinderen en jeugdigen met angststoornissen of depressie zonder verstandelijke handicap.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Citalopram wordt gemetaboliseerd door CYP2C19 en in geringe mate door CYP2D6. Hierdoor is er weinig kans op interactie met de antipsychotica.

Registratie

In Nederland wordt het gebruik bij kinderen tot 18 jaar ontraden.

Effectiviteit/indicaties

Citalopram is adequaat onderzocht op repetitief gedrag bij ASS (niet effectief) en depressie (1 studie positief en 1 studie negatief). Open onderzoek is verricht bij angststoornissen en ASS. Het wordt voorgeschreven bij OCS.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Citalopram kan de volgende toxische effecten veroorzaken:

• Een dosisafhankelijke verlenging van het QT-interval.
• Gevallen van ventriculaire aritmie, waaronder Torsade de Pointes, zijn gerapporteerd tijdens de postmarketing periode, voornamelijk bij vrouwelijk patiënten, bij patiënten met hypokaliëmie en bij patiënten met een reeds bestaande verlenging van het QT-interval of andere hartziektes.
• Citalopram is gecontraïndiceerd voor patiënten met een bekende verlenging van het QT-syndroom. Gelijktijdige toediening met andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen is ook gecontraïndiceerd.
• Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van Torsades de Pointes, zoals patiënten met congestief hartfalen, recent myocard infarct, of bradyaritmieën of met aanleg voor hypokaliëmie of hypomagnesiëmie als gevolg van co-morbiditeit of co-medicatie.

Tolerantie (bijwerkingen)

• Citalopram is geassocieerd met een dosisafhankelijke verlenging van het QT-interval.
• Citalopram is gecontraïndiceerd bij patiënten met een bekende verlenging van het QT-interval of het aangeboren lange QT-syndroom.
• Het gebruik van citalopram met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen is gecontraïndiceerd.
• Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van van Torsade de Pointes, zoals patiënten met congestief hartfalen, recent myocard infarct of bradyaritmieën of met aanleg voor hypokaliëmie of hypomagnesiëmie als gevolg van co-morbiditeit of co-medicatie.

Zie ook bijwerkingen algemeen onder SSRI's.

Gebruiksaspecten

Dosering: Start met 1 of 2 druppels dd. Per week met een of twee druppels ophogen tot 8 druppels dd. Gezien de halfwaardetijd (12 tot 24 uren) kan éénmaal daags of tweemaal daags gedoseerd worden. Altijd geldt: langzame verhoging op geleide van klinisch beeld. Na opbouw van de dosis tot 8 druppels is de dosis om te zetten in een tablet van 20 mg dd. Bij jeugdigen met een lichaamsgewicht onder de 50 kg wordt aangeraden de maximale dagdosering te beperken tot 20 mg. Bij een lichaamsgewicht boven de 50 kg is de maximale dagdosering 40 mg.

Polyfarmacie: Citalopram kan soms gecombineerd worden met methylfenidaat, clonidine of een antipsychoticum. In verband met het gevaar voor het "serotonerg syndroom" niet combineren met een MAO-remmer of andere serotonine agonisten. Citalopram remt zelf geen andere CYP-P450 enzymen in relevante mate.

Toepasbaarheid

Citalopram lijkt, met de nodige voorzorgen, veilig toepasbaar. Door de vloeistofvorm is het middel laag te doseren en interacties met andere psychofarmaca zijn nauwelijks te verwachten. Het wordt bij depressie voorgeschreven in geval van non-respons op de behandeling met fluoxetine.  

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Sertraline wordt gemetaboliseerd door CYP3A4, hierdoor is er weinig kans op interactie met de antipsychotica.

Registratie

Bij OCS voor kinderen en jeugdigen in de leeftijd van 6 tot 17 jaar.

Effectiviteit/indicaties

Sertraline is adequaat onderzocht bij depressie en niet (of zeer matig) effectief bevonden na meta-analyse van gepubliceerde en niet gepubliceerde gegevens. Het middel is wel effectief bevonden in adequaat onderzoek bij angststoornissen.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Sertraline is niet toxisch, er zijn geen contra-indicaties.

Tolerantie (bijwerkingen)

Zie bijwerkingen algemeen onder SSRI's.

Gebruiksaspecten

Dosering: 25-200 mg dd, start met 25 mg dd, na één week 50 mg dd. Boven de 100 mg over 2 keer per dag verdelen.

Polyfarmacie: Sertraline kan soms gecombineerd worden met methylfenidaat, clonidine of een antipsychoticum. In verband met het gevaar voor het "serotonerg syndroom" niet combineren met een MAO-remmer of andere serotonine agonisten. Sertraline remt zelf geen andere CYP-P450 enzymen in relevante mate. Wel wordt om onbekende redenen het niveau van pimozide verhoogd door sertraline.

Toepasbaarheid

Sertraline lijkt, met de nodige voorzorgen, veilig toepasbaar, maar is niet (of zeer matig) effectief bevonden bij depressie. Het wordt bij depressie voorgeschreven in geval van non-respons op de behandeling met fluoxetine. Sertraline is effectief bevonden bij angststoornissen bij niet verstandelijk gehandicapte kinderen.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Nortriptyline wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 en CYP2C19, zeker gezien de cardiale effecten van het middel is combinatie met onder andere enzymremmers zoals pimozide en haloperidol sterk af te raden.

Registratie

Episodes van depressie in engere zin, in het bijzonder die met vitale kenmerken. Het middel lijkt geregistreerd te zijn voor "adolescenten" (zie website CBG).

Effectiviteit / indicaties

Nortriptyline is adequaat onderzocht en effectief bevonden bij ADHD.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Nortriptyline is niet toxisch. Er is, behalve cardiale problematiek, geen absolute contra-indicatie.

Tolerantie (bijwerkingen)

Zie bijwerkingen algemeen onder TCA's.

Gebruiksaspecten

Dosering: Start op 10 of 25 mg per dag of ongeveer 1 mg/kg dd. Verdere verhoging van de dosis wordt in de loop van de weken daarna getitreerd op klinische respons, bijwerkingen, ECG en bloeddruk/pols parameters. De einddosis is gemiddeld 2 mg/kg dd. Gezien de halfwaardetijd van gemiddeld 36 uren, is bij jeugdigen ouder dan 16 jaar één avonddosering voldoende. Bij kinderen jonger dan 16 jaar wordt de dosis verdeeld over twee giften per dag. Het is mogelijk om plasmaspiegels te bepalen, een therapeutische spiegel van 60-100/150 nanogram/ml wordt aanbevolen.

Polyfarmacie: Nortriptyline kan soms gecombineerd worden met een antipsychoticum, dit mag dan geen CYP2D6 of CYP2C19 remmer zijn. Nortriptyline remt zelf geen andere CYP-P450 enzymen in relevante mate.

Toepasbaarheid

Nortriptyline is, indien noodzakelijk, als middel bij patiënten met ADHD voor te schrijven. Het wordt ontraden om TCA's bij kinderen en jongeren met een depressie voor te schrijven omdat TCA's niet effectief zijn bevonden en aanzienlijke bijwerkingen kunnen hebben.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Clomipramine wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 en CYP2C19, zeker gezien de cardiale effecten van het middel is combinatie met onder andere remmers zoals pimozide en haloperidol sterk af te raden.

Registratie

Episodes van depressie in engere zin (in het bijzonder die met vitale kenmerken), OCS en paniekstoornis al dan niet met agorafobie. Het voorschrijven van de injectievloeistof wordt bij kinderen afgeraden.

Effectiviteit / indicaties

Clomipramine is adequaat onderzocht en effectief bevonden bij OCS, een enkel klein open onderzoek bestaat aangaande ASS patiënten.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Clomipramine is niet toxisch. Er is, behalve cardiale problematiek, geen absolute contra-indicatie.

Tolerantie (bijwerkingen)

Zie bijwerkingen algemeen onder TCA's.

Gebruiksaspecten

Dosering: De startdosis is 0.25-0.5 mg/kg dd. Verdere verhoging van de dosis (bijvoorbeeld 25 mg/week) wordt in de loop van vier tot zes weken getitreerd op klinische respons, bijwerkingen, ECG en bloeddruk/pols parameters. De halfwaardetijd is sterk variabel, bij kinderen moet de dosering over twee giften per dag verdeeld worden. Bij adolescenten kan eventueel met één avonddosering gewerkt worden. Toename van de angst-symptomatologie kan voorkomen in de eerste weken. De optimale dosis is waarschijnlijk 2-3 mg/kg dd. De paniekstoornis reageert vaak op een lagere dosis. Zelden wordt het maximum van 5 mg/kg dd voorgeschreven. Behandeling met clomipramine mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering moet geleidelijk worden verminderd.

Polyfarmacie: Clomipramine kan soms gecombineerd worden met een antipsychoticum, dit mag dan geen CYP2D6 of CYP2C19 remmer zijn, overigens is clomipramine zelf een CYP2D6 remmer. Niet combineren met een MAO remmer.

Toepasbaarheid

Clomipramine kan, indien noodzakelijk, als middel bij patiënten met OCS voorgeschreven worden. Het wordt ontraden om TCA's bij kinderen en jongeren met een depressie voor te schrijven omdat TCA's niet effectief zijn bevonden en aanzienlijke bijwerkingen kunnen hebben.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Imipramine wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 en CYP2C19, zeker gezien de cardiale effecten van het middel is combinatie met onder andere remmers zoals pimozide en haloperidol sterk af te raden.

Registratie

Episodes van depressie in engere zin (in het bijzonder die met vitale kenmerken) bij adolescenten.

Effectiviteit/indicaties

Imipramine is adequaat onderzocht en effectief bevonden bij patiënten met een angststoornis plus depressie. Echter mede op grond van het ongunstige bijwerkingenprofiel dienen TCA’s niet voorgeschreven te worden bij kinderen en jeugdigen met angststoornissen. Het wordt ook ontraden om TCA's bij kinderen en jongeren met een depressie voor te schrijven omdat TCA's niet effectief zijn bevonden en aanzienlijke bijwerkingen kunnen hebben.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Imipramine is niet toxisch. Er is, behalve cardiale problematiek, geen absolute contra-indicatie.

Tolerantie (bijwerkingen)

Zie bijwerkingen algemeen onder TCA's.

Gebruiksaspecten

Dosering: De startdosis is 0.25-0.5 mg/kg dd. Verdere verhoging van de dosis wordt in de loop van vier tot zes weken getitreerd op klinische respons, bijwerkingen, ECG en bloeddruk/pols parameters. Voor adolescenten: eventueel alleen 's avonds. Bij kinderen: twee giften per dag. Een optimale dosering ligt waarschijnlijk tussen 2-3 mg/kg dd, met een zelden bereikt absoluut maximum van 5 mg/kg dd. De halfwaardetijd is sterk variabel, en kan tussen de 8 en 36 uur liggen. Toename van de angst kan voorkomen in de eerste weken. Bij een antidepressieve behandeling wordt geadviseerd om de plasmaspiegel tussen 150-250 nanog/ml voor imipramine plus desipramine (de metaboliet) te houden.

Polyfarmacie: Imipramine kan soms gecombineerd worden met een antipsychoticum, dit mag dan geen CYP2D6 of CYP2C19 remmer zijn, overigens is imipramine zelf een CYP2D6 remmer. Niet combineren met een MAO remmer.

Toepasbaarheid

Imipramine kan, indien noodzakelijk, als middel bij patiënten met angststoornis (niet OCS) voorgeschreven worden.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Bupropion wordt gemetaboliseerd door CYP2B6, dus een combinatie met remmers van deze enzymen (onder andere enkele SSRI’s) moet vermeden worden.

Registratie

Gebruik bij patiënten onder de 18 jaar wordt niet aanbevolen.

Effectiviteit/indicaties

Bupropion is een adequaat onderzocht en effectief anti-ADHD middel.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Bupropion is niet toxisch indien de juiste dosering wordt voorgeschreven. Het middel mag niet voorgeschreven worden bij patiënten met epilepsie (of voorgeschiedenis van epilepsie), eetstoornissen en bipolaire stemmingsstoornis. Het vooraf meten en volgen van de bloeddruk is aan te bevelen.

Tolerantie (bijwerkingen)

Het middel kan een epileptogene bijwerking hebben. Verdere bijwerkingen: onrust, hypertensie, eetlustverlies, slaapstoornissen, hoofdpijn, misselijkheid, braken, obstipatie, tremor.

Gebruiksaspecten

Dosering: Startdosering is 1 tablet van 150 mg. Na 1 à 2 weken bekijken of de dosering verhoogd moet worden. De maximum dosis is niet duidelijk omschreven, maar 400 mg/dd wordt wel genoemd. 

Polyfarmacie: Bupropion kan het best als solomedicijn voorgeschreven worden. Het middel remt zelf CYP2D6.

Toepasbaarheid

Bupropion heeft een bescheiden toepassingsgebied. Alleen indien noodzakelijk zou het bij adolescente en volwassen patiënten met ADHD en depressie voorgeschreven kunnen worden. Het middel wordt vergoed middels een artsenverklaring. 

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Moclobemide wordt gemetaboliseerd door CYP2C19 en CYP2D6, dus een combinatie met remmers van deze enzymen moet vermeden worden.

Registratie

Niet voor kinderen geregistreerd.

Effectiviteit/indicaties

Moclobemide is nauwelijks onderzocht bij kinderen en jeugdigen, een enkele open studie is verricht bij patiënten met ADHD.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Moclobemide is niet toxisch, echter in combinatie met andere middelen die farmacodynamisch met de monoaminen interacteren (XTC, stimulantia, antidepressiva) kan het "serotonerg syndroom" en hypertensie optreden. Het middel is gecontraïndiceerd bij hypertensie, feochromocytoom en hyperthyreoïdie.

Tolerantie (bijwerkingen)

(In)slaapstoornis, milde gastro-intestinale bijwerkingen. Anders dan bij de irreversibele MAO-remmers is de kans op het `tyramine pressor effect´ zeer klein. Er is dus geen speciaal dieet nodig.

Gebruiksaspecten

Dosering: Start met 150 mg per dag (2 maal een halve tablet, ´s ochtends en ´s middags na de maaltijd). Na één week evalueren op bijwerkingen, vervolgens de definitieve dosis: 2 x 150 mg. De halfwaardetijd ligt tussen de 2 en 4 uren.

Polyfarmacie: Moclobemide kan wegens de potentieel ernstige bijwerkingen bij interacties het best als "solomedicijn" voorgeschreven worden. Moclobemide remt zelf waarschijnlijk CYP1A2, CYP2C19 en CYP2D6.

Toepasbaarheid

Moclobemide heeft een zeer bescheiden toepassingsgebied: alleen indien noodzakelijk kan het bij patiënten met ADHD en angst/depressie voorgeschreven worden.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

De eliminatiehalfwaardetijd is bij kinderen wat sneller dan bij volwassenen, ongeveer 18 uur. De uitscheiding verloopt via de nieren.

Registratie

Toediening aan kinderen jonger dan 13 jaar wordt ontraden.

Effectiviteit/indicaties

Lithium is adequaat onderzocht en effectief bevonden bij de bipolaire stoornis type I, het middel was niet effectief bij de bipolaire stoornis type II. Mogelijk is het middel ook effectief bij ernstige gedragsproblemen (2 positieve studies en 2 negatieve studies).

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Identiek aan die bij volwassenen.

Tolerantie (bijwerkingen)

Qua profiel identiek aan die bij volwassenen. Jonge kinderen, en vooral jonge autistische kinderen en mentaal geretardeerde kinderen bleken extra gevoelig voor de bijwerkingen.

Gebruiksaspecten

Dosering: Starten met 10-15 mg/kg/dag. Op geleide van bloedspiegel opbouw naar 20-30 mg/kg/dag. Te bereiken plasmaspiegel:

• Acute fase: 0,8-1,2 mEq/l.
• Onderhoud: adolescenten: 0,6-0,8 max 1,2 mEq/l.
• Onderhoud kinderen: 0,4-0,8 mEq/l.

Polyfarmacie: Combinaties met clonidine, methylfenidaat, antipsychotica en antidepressiva kunnen voorkomen.

Toepasbaarheid

Lithium is 1e keuze middel bij de klassieke bipolaire stoornis type I. Bij jonge kinderen en bij de bipolaire stoornis met gemengde episoden is het voorstelbaar dat valproaat als 1e keuze middel wordt voorgeschreven. Bij therapieresistentie voor één van de middelen, is de combinatie van lithium en valproaat effectief en veilig bevonden.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Valproaat wordt door kinderen sneller geëlimineerd dan door volwassenen, de halfwaardetijd is ongeveer 7 uren. Het middel wordt afgebroken door CYP2C9.

Registratie

Meerdere vormen van epilepsie.

Effectiviteit / indicaties

De resultaten zijn niet eenduidig; bij twee adequate onderzoeken bleek een positieve en een negatieve studie bij bipolaire stemmingsstoornis, terwijl open onderzoek wel gunstige effecten aangeeft. Mogelijk is het middel deels effectief bij ernstige gedragsproblemen bij patiënten met ASS.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Qua profiel identiek aan die bij volwassenen.

Tolerantie (bijwerkingen)

Kinderen beneden de 3 jaar (met name patiënten met een verstandelijke handicap) hebben een groter risico op ernstige leverfunctiestoornissen.

Gebruiksaspecten

Dosering: De dosering is opgedeeld in lichaamsgewicht:

• Kinderen tot 25 kg: starten met 250 mg dd, verdeeld over 2 of 3 doseringen per dag. Iedere 3 dagen de dosis verhogen tot gemiddeld 500 mg dd.
• Kinderen van 25 tot 40 kg: starten met 375 mg dd, streven naar 750 mg dd.
• Kinderen zwaarder dan 40 kg: starten met 500 mg, streven naar 1000 mg dd. De effectieve serumconcentratie is 50 – 125 microgram/ml.

Polyfarmacie: Combinaties met clonidine, methylfenidaat, antipsychotica en antidepressiva kunnen voorkomen, het middel remt zelf CYP2C9.

Toepasbaarheid

Valproaat is mogelijk effectiever dan lithium bij de bipolaire stoornis met gemengde episodes. Bij therapieresistentie voor één van de middelen, is de combinatie van lithium en valproaat effectief en veilig bevonden. Hetzelfde geldt voor de combinatie van valproaat en quetiapine.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Carbamazepine is een inductor van CYP1A2, CYP2C9 en CYP3A4. Het middel wordt afgebroken door CYP3A4.

Registratie

Meerdere vormen van epilepsie, bipolaire affectieve aandoeningen, trigeminusneuralgie, alcoholonttrekkingssyndroom, diabetes insipidus.

Effectiviteit/indicaties

Carbamazepine is adequaat onderzocht en niet effectief bevonden bij gedragsproblemen, wel bij ADHD. Open onderzoek gaf een matige effectiviteit aan bij bipolaire stoornis type I en II.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Identiek aan die bij volwassenen.

Tolerantie (bijwerkingen)

Identiek aan die bij volwassenen.

Gebruiksaspecten

Dosering: De dosering is opgedeeld in lichaamsgewicht:

• Kinderen tot 25 kg: start met 100 mg dd (2 of 3 giften per dag), iedere 5 dagen te verhogen tot 400 mg dd (of 10 – 20 mg/kg dd).
• Kinderen van 25 – 40 kg: start met 200 mg dd, streven naar 800 mg dd.
• Kinderen van meer dan 40 kg: start met 400 mg dd, streven naar 1200 mg dd. De effectieve bloedspiegel ligt tussen 4 en 12 mg/l.

Polyfarmacie: Combinaties met clonidine, methylfenidaat, antipsychotica en antidepressiva kunnen voorkomen, carbamazepine induceert het metabolisme van een aantal andere psychofarmaca.

Toepasbaarheid

Carbamazepine is niet het 1e keuze middel bij bipolaire stemmingsstoornissen. In uiterste noodzaak zou het een laatste keuze middel kunnen zijn bij ADHD.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Clonidine heeft een eliminatiehalfwaardetijd van gemiddeld 10 uur, het middel wordt grotendeels ongewijzigd door de nieren uitgescheiden.

Registratie

Hypertensie.

Effectiviteit / indicaties

Het middel is adequaat onderzocht en effectief bevonden voor ADHD, inslaapstoornissen en tics. Mogelijk is het middel matig effectief voor gedragsproblemen.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Voor de behandeling moeten eventueel bestaande cardiale problemen (tensie of ritme) bij het kind of in de familie worden uitgevraagd. Bij duizeligheid of hartkloppingen, of bij verdenking op ritmestoornissen, is controle van bloeddruk en pols (frequentie en regelmatigheid) aangewezen, vooraf en gedurende de behandeling. De systolische en diastolische bloeddruk daalt bij clonidine ongeveer 10 mm Hg, dit heeft echter geen klinische relevantie. Klachten die optreden bij lichamelijke inspanning dienen echter goed uitgezocht te worden. Bij twijfel over de cardiovasculaire toestand is een ECG aangewezen. Men moet extra alert zijn bij patiënten met depressieve symptomen, want deze kunnen verergeren.

Tolerantie (bijwerkingen)

Hypotensie, bradycardie, sedatie, duizeligheid, depressieve klachten (verdrietig, hangerig, geïrriteerd gedrag), hoofdpijn en obstipatie. Duidelijke ECG-veranderingen zijn niet waargenomen.

Gebruiksaspecten

Dosering: streven naar een dosering van 3 tot 5 microgram/kg dd. De dosis wordt over het algemeen opgebouwd door te starten met 0.050 mg als avonddosering (0.025 mg bij kinderen tot 25 kg). Vervolgens met 50 microgram per drie dagen te verhogen tot de streefdosis wordt bereikt. In de eerste weken treedt veelal een lichte sedatie op. Als de bijwerkingen (sedatie, duizeligheid) te storend zijn, wordt de dosis verlaagd. Meestal verdwijnt de sedatie. Clonidine wordt meestal gegeven in drie giften (bij ontbijt, lunch en voor het slapen). Het kan tot 3 maanden duren voor clonidine zijn volledige effect heeft. De ouders en het kind moeten hiervan op de hoogte zijn. Als er na ruim een maand nog geen duidelijk effect is kan de dosis worden verhoogd. Is er echter na een tweede maand nog geen enkel effect, dan kan clonidine als onwerkzaam beschouwd worden.

Indien clonidine wordt gebruikt als slaapmiddel, wordt met 25 microgram begonnen. Meer dan 50 of 75 microgram wordt over het algemeen niet gegeven in verband met de kans op een te lage nachtelijke bloeddruk.

Als na twee, drie maanden besloten wordt de medicatie te continueren, is halfjaarlijkse medicatiecontrole (effecten, bijwerkingen en gewicht) aan te bevelen. Ieder jaar wordt gekeken of de medicatie achterwege gelaten kan worden. Bij clonidine tabletten moet de dosering van de medicatie geleidelijk worden afgebouwd (50 microgram per 3 dagen verminderen) om rebound hypertensie te voorkomen.

Polyfarmacie: De combinatie met methylfenidaat kan gunstige effecten geven, met “neutralisatie” van wederzijdse bijwerkingen. In verband met sedatieve, depressogene en hypotensieve effecten is het aan te raden om bij de combinatie van clonidine met benzodiazepine-agonisten en antipsychotica de dosis wat lager te houden dan normaal. Wegens onvoorspelbare effecten op de tensie is het af te raden om te combineren met tricyclische antidepressiva of b-blokkers.

Toepasbaarheid

Clonidine is breed onderzocht bij kinderen en jeugdigen zonder verstandelijke handicap.

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Atomoxetine (Strattera®) heeft een hoge biologische beschikbaarheid na orale toediening, te weten 63% bij snel metaboliserende personen en 94% bij langzaam metaboliserende personen. Absorptie wordt minimaal beïnvloed door inname met normale voeding. Maximale plasmaconcentraties worden binnen 1 tot 2 uur bereikt. De eiwitbinding van atomoxetine is 98%.

Atomoxetine wordt primair gemetaboliseerd door CYP2D6, waarna glucuronidering volgt. De gemiddelde eliminatie-halfwaardetijd is 5 uur (bij langzaam metaboliserende personen 21 uur). Er is een interactie met stoffen die CYP2D6-activiteit remmen (bijvoorbeeld fluoxetine, paroxetine en terbinafine). De dosis moet dan aangepast worden.

Registratie

Geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen van 6 jaar en ouder en adolescenten. (En bij volwassenen, indien een behandeling moet worden voortgezet).

Effectiviteit / indicaties

Het middel is adequaat onderzocht bij kinderen met ADHD en ODD, ADHD en angst, ADHD en depressie.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Atomoxetine mag nooit in combinatie met - of binnen twee weken na staken van - een MAO-remmer worden gegeven. Na staken van atomoxetine mag niet binnen twee weken gestart worden met een MAO-remmer. Ook met andere geneesmiddelen die het MAO-systeem beïnvloeden, zijn ernstige reacties na gelijktijdig gebruik met atomoxetine waargenomen, waarbij een aantal cases leken op het maligne neurolepticasyndroom.

Atomoxetine mag niet worden voorgeschreven bij patiënten met ernstige cardiovasculaire stoornissen waarvan verwacht wordt dat hun conditie verslechtert wanneer zij verhogingen van de bloeddruk of hartslag ervaren die klinisch relevant kunnen zijn (bijvoorbeeld 15 tot 20 mm Hg in bloeddruk of 20 slagen per minuut in hartslag).

Er zijn enkele gevallen van levertoxiciteit beschreven. Patiënten moeten worden geïnstrueerd om bij icterus, donkere urine, malaise of bovenbuiksklachten contact op te nemen. Er is een licht verhoogd risico op suïcidaliteit beschreven in klinische studies, ook dit is informatie die in de bijsluiter is opgenomen. In klinische studies lijkt er een verband te zijn tussen het gebruik van atomoxetine en een verhoogd risico op mydriasis. Daarom wordt gebruik van atomoxetine bij nauw-kamerhoekglaucoom ontraden.

Het wordt aanbevolen om bij alle patiënten de hartslag en de bloeddruk te meten en te noteren. Wanneer patiënten tijdens de behandeling symptomen ontwikkelen die een hartziekte suggereren dan moeten ze onmiddellijk worden doorverwezen naar een cardioloog voor verder cardiaal onderzoek, lees meer.

Tolerantie (bijwerkingen)

De meest voorkomende bijwerkingen (incidentie groter dan 5%) bij kinderen zijn: verminderde eetlust, braken, misselijkheid, buikpijn, slaperigheid, duizeligheid, droge mond en stemmingsstoornissen/prikkelbaarheid.

(Bij volwassenen komen obstipatie, droge mond, misselijkheid, duizeligheid, gebrek aan eetlust, slapeloosheid, ejaculatieproblemen, impotentie, urineretentie en dysmenorrhoe met een incidentie groter dan 5% voor). Atomoxetine wordt in verband gebracht met het optreden van seksuele functiestoornissen. Atomoxetine kan verhoging van de bloeddruk en een versnelling van het hartritme veroorzaken. De fabrikant beveelt aan de bloeddruk en de polsfrequentie te monitoren tijdens het gebruik.

Gebruiksaspecten

Dosering: Bij kinderen onder de 70 kg lichaamsgewicht is de aanvangsdosering 0.5 mg/kg/dag. Bij jongeren zwaarder dan 70 kg wordt met 40 mg/dag gestart. Na 7 dagen kan geleidelijk opgebouwd worden, meestal over de termijn van een aantal weken naar hogere doseringen. Uit onderzoek blijkt het effect duidelijk aanwezig bij doseringen vanaf 0.8 mg/kg/dag tot 1.2 mg/kg/dag. Verdere dosisverhoging tot 1.8 mg/kg/dd kan meerwaarde hebben. Een of twee maal daagse dosering kan worden gehanteerd.

Polyfarmacie: Mits men rekening houdt met enzyminteracties is atomoxetine te combineren met antipsychotica en antidepressiva. In een korte overgangssituatie van twee weken (switch van methylfenidaat naar atomoxetine) bleek de combinatie veilig te zijn.

Toepasbaarheid

Atomoxetine is van belang gebleken bij patiënten met ADHD, waar stimulantia niet effectief zijn of men op teveel bijwerkingen stuit. Het middel wordt afhankelijk van de zorgpolis al dan niet (gedeeltelijk) vergoed. De fabrikant heeft voor nadere informatie over vergoedingsmogelijkheden van Atomoxetine een informatielijn geopend: 0800-6334724.

Atomoxetine kan de hartslag en de bloeddruk beïnvloeden. Houd rekening met de volgende aanbevelingen:

• Atomoxetine mag niet worden voorgeschreven bij patiënten met ernstige cardiovasculaire stoornissen waarvan verwacht wordt dat hun conditie verslechtert wanneer zij verhogingen van de bloeddruk of hartslag ervaren die klinisch relevant kunnen zijn (bijvoorbeeld 15 tot 20 mm Hg in bloeddruk of 20 slagen per minuut in hartslag).  
• Atomoxetine dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten wiens onderliggende medische aandoening kan verergeren door verhogingen van bloeddruk of hartslag. Voorbeelden hiervan zijn patiënten met hypertensie, tachycardie of een cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoening.  
• Het wordt aanbevolen om van patiënten die in aanmerking komen voor een behandeling met Atomoxetine, vóór de start met Atomoxetine een zorgvuldige historie na te gaan en hen lichamelijk te onderzoeken om te beoordelen of ze een hartziekte hebben. Patiënten moeten worden doorverwezen naar een cardioloog wanneer de eerste bevindingen een dergelijke historie of huidige cardiale ziekte doen vermoeden.
• Het wordt aanbevolen om bij alle patiënten de hartslag en de bloeddruk te meten en te noteren op een percentiel grafiek zowel vóór het begin van de behandeling met Atomoxetine als na iedere dosisaanpassing en daarna tenminste iedere 6 maanden tijdens de behandeling om mogelijk klinisch relevante verhogingen te detecteren. Wanneer patiënten tijdens de behandeling symptomen ontwikkelen die een hartziekte suggereren dan moeten ze onmiddellijk worden doorverwezen naar een cardioloog voor verder cardiaal onderzoek.

Terug naar formularium

Effectiviteit/indicaties

Adequaat onderzoek met alprazolam (Xanax®) en clonazepam (Rivotril®) toont geen effect aan bij angststoornissen. Een onderzoek met zolpidem (Stilnoct®) toonde geen effect aan op slaapproblemen bij kinderen en jeugdigen met ADHD. Al met al zijn de indicaties voor het voorschrijven van benzodiazepines dus zeer beperkt. In de praktijk worden de middelen eventueel kort gebruikt bij acute angsten en plotselinge extreme slapeloosheid. Langduriger gebruik kan sporadisch voorkomen bij patiënten met schizofrenie, ernstige angststoornissen die onvoldoende reageren op SSRI’s, OCD, manie en catatonie.

Tolerantie (bijwerkingen)

Sedatie, concentratie-/geheugen problemen, tolerantie/afhankelijkheid (bij langer durend gebruik). Zeldzaam: disinhibitie (paradoxale reactie).

Gebruiksaspecten

Dosering: Middelen met een korte halfwaardetijd hebben natuurlijk de voorkeur indien kort en/of incidenteel gebruik noodzakelijk is. Het voordeel van middelen met een langere halfwaardetijd is het minder voorkomen van angstdoorbraken, minder frequente inname per dag en mildere onttrekkingsverschijnselen. Alprazolam, lorazepam (Temesta®) en oxazepam (Seresta®) hebben een korte halfwaardetijd; clonazepam en diazepam hebben een lange halfwaardetijd. Kinderen metaboliseren de benzodiazepine-agonisten sneller dan jeugdigen en volwassenen. Onderstaand een advies bij een aantal geselecteerde middelen, afgestemd met het Farmacotherapeutisch Kompas. Bij alle middelen geldt uiteraard een lage begindosis met langzame stijging op klinisch beeld.

Effectiviteit/indicaties

Melatonine is adequaat onderzocht en blijkt de inslaaptijd te verkorten en de slaapduur te verlengen.

Tolerantie (bijwerkingen)

Bijwerkingen van melatonine bij kinderen zijn vooralsnog niet gevonden. Een niet klinisch relevante, voorbijgaande, verhoging van prolactine spiegels werd gevonden bij volwassenen ¹⁸.

Gebruiksaspecten

Dosering: De werkzame dosis van melatonine ligt waarschijnlijk tussen de 0,1 en 5 mg voor de nacht.

Deze noradrenaline en serotonine heropname remmer is niet onderzocht bij kinderen en jeugdigen. Het middel verenigt theoretisch de eigenschappen van atomoxetine en een SSRI.  In de praktijk zou duloxetine dus bij adolescenten en volwassenen met ADHD en angst of depressie voorgeschreven kunnen worden. Zie verder de volwassenen literatuur.