Laatste update: 06-11-2009
Meewerkende experts: C. Ketelaars, N. Bouman

Nortriptyline
Clomipramine
Imipramine

Algemeen

Werkingsmechanisme

De klassieke antidepressiva zijn meestal gemengde (serotonine en noradrenaline) heropname remmers. Nortriptyline is echter vrijwel selectief in het remmen van de heropname van noradrenaline.

Onderscheidende aspecten binnen de groep

Clomipramine, imipramine en nortriptyline verschillen qua indicaties. Het profiel van bijwerkingen onderling verschilt niet substantieel, hoewel met betrekking tot nortriptyline de indruk bestaat dat aan dit middel de minste cardiale en anticholinerge bijwerkingen kleven.

Effectiviteit/indicaties

In tegenstelling tot de situatie bij volwassenen, zijn de TCA's niet effectief bevonden in onderzoek bij depressieve kinderen en jeugdigen. Toch is de deze groep middelen opgenomen in een aantal registratie teksten met als benoeming dat ze tweede keus zijn bij adolescenten met een depressie. In de tekst over medicatie bij depressie, op deze website, wordt het voorschrijven van TCA's echter ontraden bij kinderen en jongeren omdat ze niet effectief zijn en aanzienlijke bijwerkingen kunnen hebben. Bij de angststoornissen zijn clomipramine (OCS) en imipramine effectief. Echter mede op grond van het ongunstige bijwerkingenprofiel dienen TCA’s niet voorgeschreven te worden bij kinderen en jeugdigen met angststoornissen. Nortriptyline is effectief bij ADHD.

Bijwerkingen algemeen

ECG veranderingen: TCA's veroorzaken ECG veranderingen bij kinderen (PR, QT en QRS verlenging). Ondanks dat het causaal verband tussen het plotseling overlijden van vier kinderen tussen 1990 en 1997 en de behandeling met desipramine niet vastgesteld kon worden, is sterke terughoudendheid met TCA's aanbevolen. Door het aantoonbare effect van deze middelen op het ECG en het daaruit voortvloeiende risico op een ritmestoornis, is het alleen verdedigbaar om in uiterste noodzaak een TCA voor te schrijven.

Verder veroorzaken TCA's vaak anticholinerge, alpha-adrenolitische en antihistaminerge bijwerkingen: tachycardie, droge mond (met soms als gevolg toename van cariës), sedatie, tremor, constipatie, duizeligheid, wazig zien, slaapstoornissen, gewichtstoename, hoofdpijn, buikpijn en seksuele functiestoornissen.

Voorzorgen algemeen

Bij een TCA moet goed gekeken worden naar eventuele cardiale problematiek bij de patiënt en de familie, omdat deze groep middelen eventueel reeds bestaande of erfelijke kwetsbaarheid voor ritmestoornissen kunnen verergeren of blootleggen. Het is noodzakelijk bloeddruk, pols en ECG te controleren voor en tijdens de behandeling. Bij het ECG gaat het vooral om PR, QT en QRS verlenging. Voor uitgebreide beschrijving van de relevante ECG parameters voor kinderen en jeugdigen zie ^16,17. In verband met deze cardiale bijwerkingen moeten verschijnselen als duizeligheid en hartkloppingen onmiddellijk aandacht krijgen. De Amerikaanse aanbeveling om bij klassieke antidepressiva de bloedspiegels te meten, ongeveer 5 dagen na iedere verandering van dosering, is in Nederland niet overgenomen.

Duur van behandeling en stoppen algemeen

Wat betreft de duur van behandeling en manier van afbouw zijn de richtlijnen uit de volwassenenpsychiatrie te volgen.